АНАТОМИЧЕСКАЯ ЦЕЛОСТНОСТЬ ЗАБРЮШИННЫХ СТРУКТУР И ОТГРАНИЧЕНИЕ ЗАБРЮШИННЫХ НЕКРОТИЧЕСКИХ ЗОН ОТ СВОБОДНОЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В случаях и методах «открытых» операций при панкреонекрозе (ПН) существует парадокс, который не сразу обращает на себя внимание.
Приведу цитаты из одной части статьи о хирургическом лечении ПН, для того, чтобы наглядно проиллюстрировать пример:
"...Основной группой первой ("открытой") операции является мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некр- или секвестрэктомия, ограничение (компартаментизация) всех некротических зон от свободной брюшной полости... "
Непонятно, как можно прменять хирургический метод (лапаротомию), который ведет к нарушению анатомической хирургии забрюшинных структур и ограниченности свободной брюшной полости, для решения задачи по ограничению? При том, что чрескожного дренирования планируется использовать только для декомпрессии и отведения патологического агрессивного экссудата, достаточного для предотвращения деструкции распространения.
И как подтверждение моих слов - продолжение цитаты:
"....Закрытый" метод дренирующих операций, медленнее своего развития и утверждения в 1980-1990 гг . ..."
Задается вопрос, если у человека изначально существует анатомическая отграниченность очагов забрюшинной деструкции из брюшной полости (фактически это наш союзник в развитии) - зачем разрушать эти естественные барьеры и усугублять клиническую картину оказания помощи в патологическом процессе брюшной полости и органов брюшной полости, травматизации брюшной стенки?
Зачем нарушать естественную изолированность брюшной полости и забрюшинного пространства, различные забрюшинные отделы между собой? Естественная изоляция и так частично нарушается при расплавлении границ агрессивным экссудатом. И после всего этого вновь решать проблему ограничения очагов забрюшинной деструкции из свободной брюшной полости? - Парадокс!
Сначала определяют проблемы, а затем решаются с помощью тампонов, марсупиализации, релапаротомии, люмботомии, лапаростомии и т.д. П в последствии ликвидируются ранние и поздние показания - нагноения раны, перитонит, грыжи брюшной стенки, спаечная непроходимость.
В настоящее время в технологии МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА существует и успешно применяется методика «закрытого» внебрюшинного и чрезбрюшинного дренирования очагов панкреатогенной деструкции дренажами большого диаметра (до 20 мм) и некрсеквестрэктомии (аспирация через дренажи, механическая экстракция через фистулы, чресфистальная эндоскопическая санация), без применения «открытых» методов (лапаротомии, люмботомии, лапароскопии, минидоступов).
При этом очистка полостей от детрита и секвестров осуществляется не «по оборудованию», а по плану! Т.е. программируется ежедневно или реже, в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Именно именно изолированность очагов деструкции создает благоприятные условия для проведения этапов и проведения «закрытого» метода лечения:
· Предотвращение распространения гнойных скоплений на другие анатомические отделы забрюшинной клетчатки и брюшную полость;
· Возможность проведения адаптивной вакуумной некрсеквестрэктомии через дренажи большого диаметра (1-2 см);
· Возможность проведения чресфистальной эндоскопической некрсеквестрэктомии;
· Возможность остановки кровотечения методом тампонады закрытых полостей жидкости (самотампонады сгутком крови или металлические тампонады длинным узким тампоном через дренажный канал);
· Возможность консервативного лечения наружных трубчатых свищей (желудочных, дуоденальных, тонкокишечных, толстокишечных, желчных, панкреатических), возникающих как вследствие некроза стенок органов, так и от повреждения дренажей.
.
Кровотечение.
При отсутствии естественной замкнутости некротических полостей невозможно остановить возникшее аррозивное отделение методом перекрытия дренажей, заполняющих полость сгустком крови введенной по дренажам аминокапроновой кислотой. Тампонада соответствующим образом приводит к остановке венозного и мелкоартериального кровотечения. Тогда как при отсутствии данного состояния в камере практически во всех случаях становится фатальным и требуется экстренная лапаротомия, ревизии очагов деструкции и перевязки сосуда.
Многие, кто сталкивался с этими церквями, знают, сколько времени потребуется, чтобы пациенту выбрать лапаротомию для остановки церкви, пока хирург доберется до подтвержденного источника крови. А найти его бывает крайне трудно. Артериальное давление у пациента снижается, проводятся консервативные гемостатические мероприятия и к моменту вхождения в зону деструкции кровотечения прекращается или выглядит как диффузное капиллярное – лапаротомия оказывается напрасной или губительной (пациент погибает от кровопотери или шока). В противном случае, не найдя источник кровотечения, хирург завершает операцию механической тампонадой, не локализуя источник, и не удается добиться гемостаза, прошивая или перевязывая сосуд. По прошествии некоторого времени, при восстановлении артериального давления – возобновление кровотечения, с не менее печальным прогнозом.
Свищи.
Все свищи, возникшие в процессе «закрытого» чрескожного хирургического лечения, являются трубчатыми и не имеют возможности передаваться со свободной возвратной полостью. Приведенные свищи не отягощают клиническое течение, не наблюдаются патологические потери метаболитов. В некоторых случаях редко происходит выделение жидкого раствора, и они выявляются только при хирургической фистулографии с водорастворимыми контрастными веществами. По мере очистки полы свищи закрываются самостоятельно, без активных хирургических мероприятий.
Брюшная полость.
При забрюшинных гнойных скоплениях дренируются чрескожным «закрытым» внебрюшинным способом, исключается риск затекания гнойного белья из полостей (а также промывных вод с детритом при активном промывании) в брюшную полость. Гнойное поражение брюшины незначительно отягощает для ПН. Охрана естественной изолированности позволяет провести безопасную эвакуацию зоны забрюшинной деструкции и очагов гнойного расплавления, проводить активное промывание и вакуумную экстракцию секвестров, эффективно благоприятные условия для проведения видеоэндоскопических манипуляций в замкнутых забрюшинных полосах.
ВЫВОД:
Естественные анатомические барьеры, вызывающие распространение острой забрюшинной природы при панкреонекрозе, не следует разрушать, а необходимо разумно использовать в условиях дождя.
В такой экстремальной клинической ситуации каждый «естественный союзник» будет иметь незначительное значение.
- Новиков С.В.
- дмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
- специалист по минимальным инвазивным ограничениям под УЗ-контролем
- НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва