АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Хирургический метод лечения рака
поджелудочной железы (ПЖ), является фактором, детерминирующим прогноз этого
заболевания (Jarufe N.P.et al, 2004).
Радикальное лечение рака ПЖ определяет полное удаление первичной опухоли и зон
возможного метастатического поражения (превентивная расширенная
лимфодиссекция). На сегодняшний день этому принципу соответствует хирургическое
лечение, как единственный метод, который позволяет добиться полного излечения
рака поджелудочной железы (ПЖ), или рассчитывать на него. Не менее чем 10%
госпитализированных больных возможно проведение
радикальной операции, а по данным японских врачей - до 40% (Matsuno S. Et al., 2004).
Уделом же больных без хирургического вмешательства могут быть только
мучительные страдания, а единственным видом помощи – введение наркотических
средств (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2000).
«С течением времени, несмотря на
некоторые успехи комбинированных методов лечения, именно хирургический метод
остается «золотым» стандартом при радикальном лечении
злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим надеяться на
полное выздоровление» - М.И.Давыдов с соавторами (Цитата по Тюляндин С.А. и
Моисеенко В.М., 2004).
В последние годы наблюдается
существенный прогресс в лекарственном лечении злокачественных опухолей. Это
связано с колоссальными достижениями молекулярной онкологии, генетики,
иммунологии, которые обеспечили более глубокое понимание механизмов развития и
прогрессии рака. Все это по результатам оценки на основе методов доказательной
медицины сопровождается истинным клинически значимым улучшением результатов
лечения больных. Вместе с тем, несомненные успехи лечения не сопровождаются
существенным увеличением общей выживаемости больных раком. Подобный анализ
мотивирует исследователей к рациональному поискупутей оптимизации
лечения опухолей (Моисеенко В.М., 2004).
В России и за ее пределами в
настоящее время отмечается отчетливая тенденция к повышению уровня
резектабельности и улучшению результатов хирургического лечения опухолей ПЖ.
Если ранее сообщения о выполнении расширенных радикальных операций,
комбинированных резекциях ПЖ были уделом лишь единиц (Hubbard T.B., 1958; Cassebaum W.H..,1971; Fortner J.G. etal., 1973,
1977), то последующие десятилетия отмечены большим количеством публикаций о
расширении показаний к резекции ПЖ с опухолью, с магистральными сосудами (артериями
и венами), с резекцией печени, толстой кишки, почки, расширенной
лимфаденэктомией, нейродиссекцией (Gall F.P. etal., 1981; Miyazaki I., Nagakawa T., Ohta T., 1982; Suzuki T. et al., 1985; Miyazaki I., 1989; Sindelar W.F., 1989,
Данилов М.В. с соавт., 1990; Manabe T. et al., 1991;Smith C.D. et al., 1992; Takada T., 1993; Mimura Н.,
1994; Takahashi S. et al., 1994;Allema J.H. et al., 1994, 1995; Данилов М.В., Федоров
В.Д., 1995; Nakao A., 1995;Roder J.D. et al., 1995; Lygidakis N.J., 1996;
Ишикава О. с соавт., 1998; Uesaka K.et al., 1998; Нестеренко Ю.А.,
Приказчиков А.В., 1999; Takada T., 1999;Mizumoto R., Hamada T., 2000; Nakao A. et al., 1985,
1987, 1990, 1993, 1995, 1999, 2001; Патютко Ю.И. с соавт., 2002; Оноприев В.И.
с соавт., 2002, 2003, 2004, 2005; В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский, 2003; Малышева
Ф.А., 2005).
Важной предпосылкой к этому является
совершенствование и внедрение новых методов диагностики, повышение ее качества.
По мнению ведущих специалистов отдела абдоминальной хирургии Института хирургии
им. А.В.Вишневского РАМН, в настоящее время мало внимание уделено
предоперационному стадированию опухоли ПЖ и установлению ее резектабельности,
что ставит эту задачу в ряд наиболее трудных (Кубышкин В.А., Вишневский В.А.,
2003).
Предоперационное определение стадии опухоли, а соответственно, оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных артерий и вен, метастазирования в печень или распространения по брюшине, требуют привлечения тонких методов исследования, оставаясь еще весьма сложной и многогранной проблемой и часто с недостаточно четкими задачами. Исходя из вышеизложенного, по мнению В.А.Кубышкина и В.А.Вишневского (2003) основными задачами обследования при подозрении на рак головки ПЖ являются:
· С высокой степенью вероятности установить диагноз. Больным, которым планируется радикальное или паллиативное оперативное лечение, не требуется гистологическое подтверждение диагноза.
· Определить или предположить стадию опухоли в соответствии с классификацией TNM.
· Предположить резектабельность опухоли, возможность радикальной или паллиативной операции.
Авторы считают данные задачи
неразделимыми и что в настоящее время практически ни один из методов
клинического и инструментального обследования сам по себе не может исчерпывающе
решить эти вопросы. Необходим оптимальный комплекс методов, важно определить
роль комбинированного применения отдельных методов клинического и
инструментального обследования (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003).
Применение комплекса диагностических
методов в свою очередь предполагает построение логических схем и
алгоритмов их применения.
В настоящее время в целом достаточно
разработаны показания для операций, непосредственные этапы операций, проблема
послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности, отдаленной
выживаемости.
На достаточно высоком уровне
находятся инструментальные методы исследования, появилось большое количество
новых интраскопических, иммунных методов диагностики. Разрабатываются все новые
способы доставки визуализирующей техники к органу мишени или новых способов
томографии (спиральной рентгеновской компьютерной томографии, ядерного
магнитного резонанса).
Опубликовано большое количество
научных работ о результатах применения и сравнения всех современных методов
визуализации и интраскопии, из чувствительности, специфичности, точности
диагностики. Большинство исследователей имеют сходные данные.
Обращает на себя внимание то, что
некоторые диагностические методы в значительной мере сходны по своим
возможностям, зачастую дублируют данные, не принося новой информации, но при
этом занимают дополнительное время, достаточно дороги, некоторые имеют
значительную лучевую нагрузку.
В целом складывается впечатление,
что отсутствуют четкие показания к применению каждого из имеющихся методов
визуализации, требуемой последовательности их применения, возможности замены
одного другим. Зачастую в клинике применяется весь имеющийся арсенал
диагностических средств, несмотря на то, что зачастую после выполнения одного
двух первых все последующие не увеличивают знания о конкретном патологическом
процессе.
Необоснованно назначаются некоторые
инвазивные методы диагностики, когда уже выявлены признаки инвазивного роста
новообразования, точно известна стадия заболевания.
Большей частью бессистемное
применение диагностических средств обусловлено различным их набором в разных
клиниках, отсутствием доверия к определенным их видам (поскольку многие связаны
с субъективным восприятием визуализационной картины исследователем). Отсутствует
также зависимость учреждения от финансирующих структур, поскольку нет четких
обязательств одного перед другим, и в том числе перед пациентом.
Особенно контрастно выглядит
отсутствие четкой регламентации показаний к операциям в зависимости от этапов
диагностики и полученной информации. Во многих случаях, после установления
факта наличия у больного новообразования, он длительное время находится в
стационаре и проходит весь круг диагностических методов. В то время, как
оптимальный диагностический алгоритм мог быть пройден за 2-3 дня амбулаторных
исследований и пациент мог быть госпитализирован непосредственно на раннюю
предоперационную диагностику и операцию.
Существует существенный серьезный
разрыв между результатами лечения больных со злокачественными опухолями в
ведущих научно-исследовательских центрах и практических учреждениях (Чиссов
В.И., Дарьялова С.Л., 2000).
Вопросы стандартизации лечения,
диагностических алгоритмов, проблемы страховой медицины, возможности оплаты за
лечение ставят во главу угла проблему оптимизации диагностических и лечебных
алгоритмов, имеющих четко обоснованные зафиксированные параметры и этапы
применения.
Опухоль ПЖ является одной из ведущих
локализаций в структуре заболеваемости населения России злокачественными
новообразованиями и составляет 3,0%, увеличиваясь ежегодно в среднем на 2%,
составляя 9,1 на 100000 населения (Давыдов М.И., 2002, 2004). При этом
отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными
новообразованиями и смертность от них. В структуре смертности населения в РФ
злокачественные новообразования занимают третье место после болезней
сердечно-сосудистой системы, травм и несчастных случаев. Абсолютное число
больных с впервые в жизни установленным диагнозом опухоли ПЖ, поставленных на
учет в течение года, за последние 10 лет увеличилось на 20% (Чиссов В.И.,
Дарьялова С.Л., 2000).
Социальный заказ на медицинскую и
социально-бытовую реабилитацию, улучшение качества жизни больных после
перенесенного хирургического и комбинированного воздействия, обусловил развитие
органосохраняющего и функционально-щадящего методов лечения у этой тяжелой
категории больных. Злокачественные новообразования – проблема высокой
социальной значимости, в широком смысле этого слова.
Цель нашего исследования явилось улучшение результатов лечения рака
поджелудочной железы на основании совершенствования диагностики и
индивидуализации тактики хирургических вмешательств.
Задачи:
1. Выяснить структуру и технологии открытых и малоинвазивных хирургических пособий при опухолях ПЖ.
2. Дать характеристику современной хирургической тактике при раке ПЖ различной локализации.
3. Уточнить и дать характеристику современной диагностической тактике при опухолях ПЖ, включающую использование неинвазивных и инвазивных инструментальных методов визуализации.
4. Определить диагностические возможности (чувствительность, специфичность, диагностическую точность) неинвазивных и инвазивных инструментальных методов визуализации при опухолях ПЖ различной локализации.
5. Установить и сформулировать тактически значимые диагностические критерии при опухолях ПЖ различной локализации.
6. Оценить ближайшие и отдаленные послеоперационные последствия ошибочной лечебной тактики при опухолях ПЖ различной локализации.
7. Разработать лечебную тактику при опухолях ПЖ на основании установленных диагностических критериев.
8. Разработать методику интраоперационного сонографического исследования и технологию интраоперационных вмешательств под контролем ультразвука при опухолях ПЖ различной локализации.
9. Произвести расчет и анализ клинико-экономической эффективности инструментальных методов диагностики при опухолях ПЖ.
10. Создать на основании полученных данных алгоритм диагностики и лечения пациентов с опухолями ПЖ.
11. Создать программный продукт, автоматизирующий процесс принятия решений по тактике обследования и лечения пациентов с опухолями ПЖ.
Краснодар - Москва - 2008 г.
· Новиков С.В.
· кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
· специалист по минимально инвазивным хирургическим вмешательствам под
контролем ультразвука
· НИИ
СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва