АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ
В Резолюции IV Всероссийского съезда
онкологов (1995) отмечено, что в России смертность от злокачественных
новообразований занимает третье место после ишемической болезни сердца и травматизма. Абсолютное
число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака, поставленных на
учет в течение года, за последние десять лет увеличилось на 20%. В структуре
всех злокачественных новообразований на долю периампулярного рака приходится
3-5%, причем за последние 30 лет смертность от злокачественных новообразований
гепатопанкреатодуоденальной зоны увеличилась в 10-12 раз, особенно
в индустриально развитых странах (Meryn S., 1994; Мc Arthur -C.P. et al., 1995).
Заболеваемость раком поджелудочной
железы составляет в настоящее время 5-9% от общего количества всех
опухолей, 9-17% от новообразований органов пищеварения и ежегодный
рост ее составляет 15% (Скворцов С.В. и соавт., 1993;
Silverberg E., 1977). Заболеваемость раком поджелудочной железы
в мире соответствует 8-12 на 100.000 населения (Cameron J.L. et al,
1991). Смертность от карцином поджелудочной железы за последние
десятилетия увеличилась более чем в три раза и как причина смерти среди всех
опухолей занимает четвертое место (Dunn E., 1987). Более
десяти тысяч человек ежегодно умирает от периампулярных опухолей в
Западной Европе, такая же картина наблюдается в Японии (Gordis L., Gold E.B.,
1984; Manabe T., et al., 1991).
Единственным радикальным методом
хирургического лечения при раке данной локализации является панкреатодуоденальная
резекция, разработанная A.O.Whipple в 1935 году. Однако, в течение длительного
времени выполнение панкреатодуоденальной резекции сопровождалось тяжелыми
послеоперационными осложнениями, высокой послеоперационной летальностью
и низкой пятилетней выживаемостью (Шалимов А.А.,
1970; Блохин Н.Н. и соавт., 1982;Wаrren К. et al., 1975; Braasch J.W., Grag B.N., 1977; Herter F. et
al., 1982 и др.). Только в последнее время панкреатодуоденальная резекция
стала операцией широко применяемой в хирургических клиниках без развития фатальных
осложнений с послеоперационной летальностью до 5% и пятилетней выживаемостью
до 30-36% (Crist D.W. et al., 1987; Bittner R.0. et al.,
1989; Pellegrini C.A. et al.,1989; Trede M. et al., 1990; Carey
L.C., 1992; Cameron J.L. et al., 1993).
Значительное увеличение количества больных проживших
длительный срок после панкреатодуоденальной резекции закономерно поставило вопрос об
отдаленных функциональных результатах операции. Вследствие этого,
появились работы, указывающие на целесообразность органощадящих
методов выполнения панкреатодуоденальной резекции (Klempa I., 1978).
L.W.Traverso и W.P.Longmire (1978) высказали предположение о возможности
выполнения панкреатодуоденальной резекции без резекции желудка, с
сохранением проксимальной культи двенадцатиперстной кишки.
В конце восьмидесятых годов,
работами отечественных физиологов - А.М.Уголева, Г.Ф.Коротько, доказана
уникальность двенадцатиперстной кишки в сохранении функционального
статуса пищеварительного тракта. В связи с этим операция
Traverso - Longmire приобрела особое, физиологическое обоснование. В
дальнейшем, по данным ряда авторов (Braasch J.W. et al., 1984, 1986; Itani
K.M.F. et al., 1986; Takada Т., 1993 и др.), пятилетняя
выживаемость при выполнении пилоросохраняющей (операция Traverso - Longmire) и
стандартной панкреатодуоденальной резекции (операции Whipple) была сравнима.
Однако, появились сообщения, что в случаях распространенного рака головки
поджелудочной железы пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция не
обеспечивает необходимую радикальность, что приводит к раннему рецидивированию
опухоли (Sharp K.W. et al., 1989; Roder J.D. 1992).
Разрешение возникшего противоречия
стало возможным при использовании лимфаденэктомии. Фундаментальными
исследованиями Д.А.Жданова (1945, 1952), Спирова М.С. (1959), Н.С.
Макохи (1962), Б.В. Огнева (1967) были установлены особенности лимфообращения
органов периампулярной зоны. Применив расширенную лимфаденэктомию при
стандартной панкреатодуоденальной резекции O.Ishikawa (1988) и
T.Manabe (1989) получили многообещающие результаты, добившись
пятилетней выживаемости 46,6% у больных раком головки поджелудочной
железы. С этого времени появилось большое количество публикаций о
перспективных разработках расширенной лимфаденэктомии (Ховард
Дж..М., 1993; Вraasch J.W. et al., 1986; Kobayashi
H., 1991; Kayahara M. et al., 1992; Nagakawa T. et al., 1993 и др.).
Таким образом, в настоящее время
представляется актуальным проведение исследований, направленных на выявление
эффективности использования расширенной лимфаденэктомии при
выполнении пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции для достижения
благоприятных отдаленных результатов радикального хирургического лечения периампулярного
рака.
Целью исследования являлась разработка
комплекса хирургических технологий выполнения функционально
приемлемой органосохраняющей панкреатодуоденальной резекции, с онкологически и
анатомически обоснованной лимфаденэктомией,
предупреждающей развитие осложнений и раннее рецидивирование опухоли.
Задачами исследования были:
1. На основе современных знаний и прогрессивных технических приемов разработать и обосновать хирургическую технологию выполнения панкреатодуоденальной резекции с лимфаденэктомией и сохранением желудка.
2. Разработать методику восстановления желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной резекции с сохранением желудка, предупреждающую пептические осложнения и позволяющую компенсировать утраченные функции.
3. Разработать технологию формирования функционально надежного холедохоэнтероанастомоза.
4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов при выполнении панкреатодуоденальной резекции с расширенным и стандартным объемом лимфаденэктомии.
Научная новизна исследования:
1. Впервые обоснована возможность сохранения интактного желудка при условии выполнения радикальной регионарной лимфаденэктомии в хирургическом лечении периампулярного рака с целью улучшения ближайших и отдаленных функциональных результатов.
2. Разработана хирургическая технология панкреатодуоденальной резекции с регионарной лимфаденэктомией и сохранением интактного желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки.
3. Описаны и систематизированы гистологические признаки неспецифических воспалительных и метастатических изменений регионарных лимфатических узлов при раке головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.
4. Уточнены знания об особенностях и характере лимфогенного метастазирования при раке головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, позволяющие выполнять онкологически обоснованную радикальную регионарную лимфаденэктомию в условиях сохранения интактного желудка.
5. Впервые для оценки радикальности пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции с регионарной лимфаденэктомией использован метод иммунноферментного анализа антигена СА 19-9 в сыворотке крови больных периампулярным раком; подтверждена высокая информативность и специфичность данного метода.
6. Впервые при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции с регионарной лимфаденэктомией использована оригинальная конструкция концепетлевого панкреатоэнтеро- и холедохоэнтероанастомозов.
Практическая ценность и реализация
результатов работы. На
основании полученных данных рекомендована и выполняется разработанная
технология панкреатодуоденальной резекции с сохранением желудка, расширенной
лимфаденэктомией и применением прецизионного панкреатоэнтероанастомоза
концепетлевой конструкции.
Использование оригинальных методов
реконструкции желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной
резекции позволило исключить несостоятельность и
пептические язвы анастомозов из числа послеоперационных осложнений.
Разработанный комплекс хирургических
технологий при лечении местно локализованных опухолей периампулярной зоны
позволяет улучшить качество оказания специализированной
медицинской помощи тяжелому контингенту больных, добиться
максимально возможного замещения функций утраченных органов.
Учитывая, что болезнь поражает работоспособную часть
населения, применение данной технологии
позволяет снизить экономические затраты и время на послеоперационную реабилитацию
пациентов с возвратом их к трудовой деятельности, избежать выхода на
инвалидность, сохранить социальную активность и высокое качество
жизни.
Основные положения работы:
1. Комплекс хирургических технологий выполнения пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции должен включать: а). Выполнение лимфаденэктомии с сохраненим желудка и его вагусной иннервации; б). Удаление регионарных лимфоузлов и клетчатки единым блоком с резецируемыми органами; в). Формирование концепепетлевого панкреатоэнтероанастомоза; г). Формирование концепетлевого холедохоэнтероанастомоза.
2. Выполнение комплекса хирургических технологий пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции при злокачественных периампулярных опухолях исключает возможность лимфогенного распространения опухоли и обеспечивает высокую пятилетнюю выживаемость больных.
3. Применение разработанных методов формирования анастомозов на реконструктивном этапе пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции предупреждает развитие тяжелых послеоперационных осложнений.
4. Использование разработанной технологии у больных периампулярным раком обеспечивает должный радикализм, позволяет сохранить интактным желудок и проксимальную культю двенадцатиперстной кишки, что в отличие от панкреатодуоденальной резекции с резекцией желудка, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах обеспечивает удовлетворительное функционирование пищеварительнотранс-портного конвейера.
Краснодар-2008
· Новиков С.В.
· кмн, врач-хирург высшей категории, врач УЗД,
· специалист по минимально инвазивным вмешательствам под УЗ-контролем
· НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, г.Москва