Радикального хирургического лечения периампулярного рака с использованием клинического и иммунноферментного методов обследования больных
Современное состояние хирургии опухолей периампулярной зоны свидетельствует, что после радикальных операций пятилетняя выживаемость в среднем достигает 30-36% ( Pellegrini C.A. et al.,1989; Trede M. et al., 1990; Carey L.C., 1992; Cameron J.L. et al., 1993).
Полученные показатели выживаемости больных периампулярным раком после радикальных операций выполненных по разработанной нами технологии превысили таковые после выполнения стандартной ПДР. Также имеется значительное различие в трех- и пятилетней выживаемости при раке БДС и головке ПЖ, что согласуется с литературными данными (Новиков С.В., Рогаль М.Л., 1996) .
Показатели выживаемости больных, перенесших ПСПДР с регионарной лимфаденэктомией и больных оперированных по стандартной методике, представлены в таблицах 8 и 9.
В таблице 8 приведены данные о выживаемости больных основной группы. В группе больных с размерами первичной опухоли Т1-Т3 и без отдаленных метастазов (М0), трехлетняя выживаемость составила 39%, пятилетняя — 22,2%. В основной группе больных с опухолью ПЖ у шестерых распространенность процесса соответствовала Т3 (опухоль вышла за пределы ПЖ) и у одного выявлен отдаленный имплантационный метастаз (М1).
Таблица 8
ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПСПДР С РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ
| Локализация | Выживаемость (%) | Средняя продолжи- | ||
| опухоли | тельность жизни | |||
| (орган) | 1 | 3 | 5 | больных не проживших |
| год | года | лет | пять лет (мес) | |
| Головка | ||||
| поджелудочной | ||||
| железы | 88% | 28% | 16% | 18,13 |
| Большой | ||||
| дуоденальный | ||||
| сосочек | 92,6% | 72,2% | 55,6% | 26,21 |
Таблица 9
ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПДР БЕЗ РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
| Локализация | Выживаемость (%) | Средняя продолжи- | ||
| опухоли | тельность жизни | |||
| (орган) | 1 | 3 | 5 | больных не проживших |
| год | года | лет | пять лет (мес) | |
| Головка | ||||
| поджелудочной | ||||
| железы | 45% | 15% | 0% | 15,63 |
| Большой | ||||
| дуоденальный | ||||
| сосочек | 88,9% | 38,6% | 22,7% | 19,18 |
При сравнении отдаленных результатов в случае выполнения операции по разработанной технологии и стандартной методике, разница в показателях отдаленной выживаемости является высоко достоверной при раке головки ПЖ за один год и пять лет, при раке БДС — за три года и пять лет (0,001<р<0,01). Достоверной является и разница в трехлетней выживаемости при раке головки ПЖ (0,01<р<0,05).
У одного больного из с раком головки ПЖ (T3 N1 M1), осложненном изъязвлением ДПК и профузным внутренним кровотечением ПСПДР по предложенной технологии была выполнена по экстренным показаниям. Больной благополучно был выписан на 15 сутки после операции и прошел курс химиотерапии (цитостатики вводились селективно в общую печеночную артерию и реканализированную пупочную вену). Через четыре месяца больной погиб в клинике от печеночной недостаточености, вызванной массивными некрозами метастатических очагов. При патологоанатомическом исследовании все метастастазы в печени были представлены очагами некроза или абсцессами, других признаков распространения опухоли выявлено не было. Таким образом, выполненная операция оказалась достаточной, чтобы радикально удалить первичную опухоль и метастазы в лимфоузлах. По всей видимости, дальнейшее развитие способов химиотерапии и реабилитации больных обеспечат выздоровление больных с периампулярным раком распростаняющимся за пределы первично пораженного органа.
Таким образом, выживаемость в течение первого года в группе больных без отдаленных метастазов составила 92%.
При анализе выживаемости в основной группе больных с раком БДС, при сопоставлении результатов установлено, что у больных с величиной опухоли соответственно Т4 трехлетняя выживаемость составила 25%, а пятилетняя не отмечена (0%). В то время как в группе больных с размерами опухоли Т1-Т3 — 85% и 65%, соответственно.
В группе пациентов с поражением БДС в контрольной группе, четверо имели опухоль прорастающую головку ПЖ более чем на 2 см (Т4) и двое отдаленные метастазы в стенке желчного пузыря (М1). Больные с отдаленными метастазами не пережили трехлетний срок, прожив 13 и 15 месяцев соответственно. Таким образом, выживаемость более пяти лет в группе больных с распространением опухоли на головку ПЖ менее чем 2 см и без отдаленных метастазов, составляет 26,3%.
Больные контрольной группы с раком головки ПЖ любой степени распространенности первичной опухоли не пережили пятилетний срок и только трое (15%) прожили более трех лет.
У двух больных с заболеванием БДС, у которых была выявлена преинвазивная карцинома (Тis), достигнуто стойкое послеоперационное выздоровление. Среди больных с поражением ПЖ опухолей стадии Tis — не выявлено (Новиков С.В., 1997).
Исследования изменения содержания антигена СА 19-9 в сыворотка крови оперированных больных проводились в течение двух лет (1995-1996 гг.), когда радикальные операции выполнялись исключительно по разработанной технологии, что позволило обследовать достаточную для проведения анализа группу больных. В тоже время, проведено изучение уровня маркера у больных, которым радикальная операция была выполнена в предыдущие годы, что позволило увеличить сроки мониторирования и подтвердить исключительную эффективность предложенной технологии лечения периампулярных опухолей.
Исследования выполнялись в различные сроки до- и послеоперационного периода с целью уточнения следующих показателей:
а). В дооперационном периоде — определение контрольного уровня маркера, дифференциальная диагностика воспалительных изменений и опухолевого поражения, характеристика распространенности новообразования и уточнение его стадии;
б). В раннем послеоперационном периоде — оценка радикальности выполненных операций и прогнозирование результатов лечения;
в). В позднем послеоперационном периоде — мониторирование состояния радикально оперированных больных, своесременная диагностика рецидива опухоли.
Всего с применением методики определения маркера СА 19-9 в сыворотке крови выполнено 285 исследований у 55 больных, включая больных с уточненным гистологически диагнозом хронического панкреатита и с неоперабельным периампулярным раком. У больных хроническим осложненным панкреатитом (10 случаев) были выполнены различные типы операций с удалением не менее 1/3 массы ПЖ. Больным опухолью IV стадии были выполнены шунтирующие операции (10 случаев).
Результаты и динамика изменения уровня маркера СА 19-9 у больных представленных групп приведены на диаграммах 2, 3 и 4.
Диаграмма 2
Все результаты достоверны.
Диаграмма 3
Диаграмма 4
Представленные данные наглядно демонстрируют различие в до- и послеопрерационных показателях уровня маркера СА 19-9 у больных периампулярным раком после радикальной операции и в случае паллиативных вмешательств. У больных с воспалительными изменениями поджелудочной железы количественных изменений маркера в сыворотке крови не произошло, несмотря на удаление значительной массы измененной ткани железы.