На различных технологических этапах радикального хирургического лечения периампулярного рака
С учетом того, что у 70% пациентов в дооперационном периоде отмечалась механическая желтуха (МЖ), то 56% пациентов ПДР выполнена в два этапа. На первом этапе предпочтение отдавалось наружной микрохолецистостомии, выполняемой под ультразвуковым или лапароскопическим контролем (Оноприев А.В. и соавт., 1997). В некоторых случаях производилось также наложение холецистоэнтероанастомоза, в том числе лапароскопическое. У 25 больных с продолжительностью желтушного периода до трех недель, удовлетворительными функциональными показателями печени и билирубинемией до 100 мкмоль/л операция выполнена в один этап (Мануйлов А.М. и соавт., 1996).
При выраженной желтухе лапароскопическое внутреннее дренирование желчных путей на первом этапе лечения (холецистоэнтероанастомоз) признано наиболее перспективным. Данный метод имеет неоспоримые преимущества перед наружным отведением желчи и может использоваться, совместно с гастроэнтеростомией, как окончательный вариант в случае подтверждения неоперабельности опухоли (Rhodes M. et al., 1995).
Больным после этапа резекции произведена реконструкция пищеварительного тракта по разработанной технологии: концепетлевые панкреатодуоденоэнтеро- и холедохоэнтероанастомозы. У всех больных перенесших ПСПДР с лимфаденэктомией по разработанной нами технологии выполнена холецистэктомия (Оноприев В.И. и соавт 1996).
Средняя продолжительность операции, выполняемой по разработанной технологии составила 8,2 часа, что соизмеримо с данными приводимыми в мировой литературе. При разработке стандартной ПДР A.О.Whipple совместно с W.Parson и S.Mullins (1935, 1946) указал, что длительность операции составляет от 3,5 до 5 часов. В настоящее время, когда ПДР прошла этап становления и стала операцией широко применяемой при патологии периампулярной зоны, когда повышенное внимание уделяется прецизионной технике на всех этапах операции, средняя ее продолжительность составляет 7,3 часа (Cameron J.L et al., 1993).
При обработке полученных результатов использована классификация злокачественных опухолей периампулярной зоны по системе TNM, разработанная P.Denoix в период с 1943 по 1952 гг. и предложенная Американским противораковым союзом в качестве основной. В последние годы в классификацию внесены существенные изменения и поправки. Ниже приведены ее основные правила и положения применительно к органам периампулярной зоны (цитируется по Н.Н.Блинову, 1994). Учитывая, что многие авторы в своих сообщениях придерживались классификации по стадиям, для правильной сравнительной интерпретации полученных данных ниже представлено также соотношение указанных классификаций.
ОБЩИЕ ПРАВИЛА
T — первичная опухоль: Tx — оценить размеры опухоли и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;To — первичная опухоль не определяется; Tis — преинвазивная карцинома (in situ).
N — регионарные лимфатические узлы: No — нет признаков метастазирования; N1, 2, 3 — степень поражения лимфатических узлов.
M — отдаленные метастазы: Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; Mo — нет признаков метастазирования; M1 — есть отдаленные метастазы.
G — гистологическая дифференцировка опухоли: Gx — степень дифференцировки не может быть установлена; G1 — высокая; G2 — средняя; G3 — низкая; G4 — недифференцированная.
L — инвазия лимфатических сосудов: Lx — недостаточно данных; Lo — отсутствует; L1 — имеется.
V — инвазия венозных стволов: Vх — недостаточно данных; Vо — отсутствует; V1 — микроскопическая инвазия; V2 — макроскопическая инвазия.
БОЛЬШОЙ ДУОДЕНАЛЬНЫЙ СОСОК
Т1 — опухоль ограничена БДС; Т2 — распространяется на стенку ДПК; Т3 — распространяется на ПЖ в пределах 2 см; Т4 — распространяется на ПЖ более 2 см или на соседние органы.
0 стадия: Тis No Mo; I стадия: N1 No Mo; II стадия: T2 No Mo, T3 No Mo; II стадия: T1 N1 Mo, T2 N1 Mo, T3 N1 Mo; IV стадия : T4 + любая N + Mo, любая Т + любая N + M1.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
То — опухоль не определяется; Т1 — опухоль ограничена ПЖ;Т1а — опухоль до 2 см в наибольшем измерении; Т1б — опухоль более 2 см в наибольшем измерении; Т2 — опухоль распространяется на любую из структур: ДПК, желчный пузырь, ткани около ПЖ; Т3 — опухоль распространяется на: желудок, селезенку, ободочную кишку, крупные сосуды.
I стадия: T1 No Mo, T2 No Mo; II стадия : T3 No Mo; III стадия: любая: Т + N1 + Mo; IV стадия: любая Т + любая N + M1.
С целью однозначной трактовки данных об удаляемых лимфоузлах ниже приведена общепринятая классификация лимфатических узлов брюшной полости (табл. 1).
Таблица 1
ПЕРЕЧЕНЬ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В СООТВЕТСТВИИ С АНАТОМИЧЕСКОЙ НОМЕНКЛАТУРОЙ (PNA,1980)
| Nodi lymfatici abdominales | Лимфатические узлы брюшнойполости |
| Nodi lymfatici abdominales parietales | Париетальные лимфатическиеузлы брюшной полости |
| anteriores epigastrici inferiores | передние нижние надчревные |
| Nodi lymfatici parietalis posteriores (lumbales) | Задние париетальные имфатические узлы (поясничные) |
| lumbales sinistri | левые поясничные |
| aortici laterales | латеральные аортальные |
| preaortici | предаортальные |
| retroaortici | позадиаортальные |
| lumbales intermadii (interaorto-cavales) | промежуточные поясничные(межаортокавальные) |
| lumbales dextri | правые поясничные |
| precavales | прекавальные (превенозные) |
| retrocavales | позадикавальные |
| cavales laterales | латеральные кавальные |
| Nodi lymfatici phrenici inferiores | Нижние диафрагмальные узлы лимфатические |
| Nodilymfatici abdominalesviscerales | Висцеральные лимфатические узлы брюшной полости |
| celiaci | чревные |
| gastrici sinistri | левые желудочные |
| gastrici dextri | правые желудочные |
| cardiaci | кардиальные |
| gаstro-omentales sinistri | левыежелудочно-сальниковые |
| gаstro-omentales dextri | правыежелудочносальниковые |
| pylorici | привратниковые |
| suprapylorici | надпривратниковые |
| subpylorici | подпривратниковые |
| retropylorici | запривратниковые |
| pancreatico-duodenales | поджелудочно-двенадцати-перстные |
| nodus foraminalis | узел сальникового отверстия |
| pancreatici | поджелудочные |
| splenici (lienalis) | селезеночные |
| hepatici | печеночные |
| nodus cysticus | желчепузырный узел |
| mesenterici superiores | верхние брыжеечные |
| ileocolici | подвздошно-ободочнокишечные |
| colici dextri | правые ободочнокишечные |
| colici medii | средние ободочнокишечные |
| colici sinistri | левые ободочнокишечные |
| mesenterici inferiores | нижние брыжеечные |
| sigmoidei | сигмовидные |
| rectales superiores | верхние прямокишечные |
Оценка гистологической структуры опухолей ПЖ часто бывает затруднительной, а в далеко зашедших случаях и невозможной (Головин Д.И.,1982). Поэтому, разделение аденокарцином ПЖ на протоковые и ацинарные, принятое многими исследователями, не проводилось.
В резецированных препаратах преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки.
В сравнительном анализе не учитывались больные с таким типом опухоли как злокачественный карциноид ПЖ и БДС. Данное заболевание имеет благоприятное течение, с пятилетней выживаемостью более 90% (Creutzfeldt W., 1994).
Преобладающим гистологическим типом периампулярного рака является простая аденокарцинома различной степени дифференцировки. Подавляющее большинство резецированных опухолей соответствовует стадии Т1 — Т2 при раке головки ПЖ (87%) и Т2-Т3 при раке БДС (69%), по классификации TNM. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов выявлено при раке головки ПЖ в 28,3% случаев, при раке БДС в 15,3%. Приведенные показатели сопоставимы с литературными данными.