При диагностике злокачественного или псевдоопухолевого поражения поджелудочной железы (ПЖ) Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ) выполнялось всем пациентам. Все органы и структуры рассматривались полипроекционно и полипозиционно, при этом производилась оценка качественных (форма, контуры, эхогенность, однородность) и количественных (размер, состояние главного панкреатического протока) патологических изменений.
Сонографическое исследование, выполненное в амбулаторных условиях, в обязательном порядке дублировалось в стационаре Центра, так как возможность УЗ-осмотра пациента специалистами более высокого уровня и в порядке консилиума, а так же применение более совершенной аппаратуры достаточно показательно изменяло диагностические характеристики метода в отношении выявления наличия опухолевого поражения ПЖ. Так, анализ диагностических возможностей ТАУЗИ показал, что чувствительность ТАУЗИ, выполненного на амбулаторном этапе составила 88%, специфичность — 84%. Те же показатели в стационаре были соответственно 93% и 95% (табл. 4.1.1). Диагностическая точность ТАУЗИ на стационарном этапе составила 93%.
Выявление прямых признаков злокачественного поражения ПЖ (наличие очагового образования солидной структуры, сниженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры – отличной от эхоструктуры неизмененной ПЖ, с наличием линии демаркации между опухолью и паренхимой ПЖ на рис.4.1.1,4.1.2, 4.1.3) при первичном осмотре было произведено у большинства больных с опухолями ПЖ различной локализации.
Таблица 4.1.1
Диагностические характеристики ТАУЗИ при выявлении рака ПЖ
| Результаты метода | Амбулаторно(n=217) | В стационаре(n=1395) | |
| Истинно положительный | Абс. | 168 | 1116 |
| Истинно отрицательный | 21 | 179 | |
| Ложно положительный | 24 | 90 | |
| Ложно отрицательный | 4 | 10 | |
| Характеристики метода | |||
| Чувствительность | % | 88 | 93 |
| Специфичность | 84 | 95 | |
| Диагностическая точность | 87 | 93 | |
В области поражения ПЖ визуализировалась перестройка эхоструктуры – слабое отражение сигнала от основной массы ткани, с единичными хаотично разбросанными, включениями повышенной эхогенности, с незначительным «дистальным усилением» эхосигнала.
Зависимость чувствительности и специфичности метода ТАУЗИ в выявлении наличия опухолевидного образования ПЖ от его размеров представлено в табл. 4.1.2. В наших наблюдениях минимальный размер диагностированной с помощью ТАУЗИ солидной опухоли составил 0,5 см.
Рис. 4.1.1 Рак головки ПЖ до 60 мм.
Рис. 4.1.2 Рак головки ПЖ до 20 мм.
Рис. 4.1.3 Рак головки ПЖ до 5 мм.
Диагностическая точность ТАУЗИ при новообразованиях размерами до 1,0 см составила 65-78%, специфичность — 50-71%. Размеры опухоли более 1 см, но меньше 2 см наблюдались у 188 пациентов 1 группы, при этом чувствительность ТАУЗИ составила 71-91%, специфичность – 50-88%. При опухоли более 2 см, диагностической проблемой была оценка местного распространения опухоли, в то время как диагностическая точность ТАУЗИ в выявлении самого факта наличия опухоли была 85-99%. Чувствительность и специфичность метода при злокачественных новообразованиях ПЖ больших размеров составили 88-99% и 75-98% соответственно.
Диагностическая точность метода при проксимальном поражении железы оказалась несколько выше, чем в дистальных случаях и составляет соответственно 70-99% и 65-99%. Чувствительность и специфичность ТАУЗИ при новообразованиях крючковидного отростка в зависимости от размеров новообразования составляют 75-88% и 50-80% соответственно, что отчасти объясняется трудностью дифференцировки опухоли этой локализации и злокачественного поражения корня брыжейки тонкой кишки (рис.4.1.4 – 4.1.5).
Рис. 4.1.4 Б-ной А. Д-з: Рак крючковидного отростка головки ПЖ. Поперечное сканирование верхней брыжеечной артерии. А — ТАУЗИ. Б – схема. 1 — верхняя брыжеечная артерия, на ½ диаметра окружена опухолью, левая стенка артерии не дифференцируется. 2 – ткань опухоли. 3 – аорта.
Рис. 4.1.5 Б-ной А. Д-з: Рак крючковидного отростка головки ПЖ. Продольное сканирование верхней брыжеечной артерии. А — ТАУЗИ. Б – схема. 1 — верхняя брыжеечная артерия, на ½ диаметра окружена опухолью, стенка артерии не дифференцируется. 2 – ткань опухоли.
А. Б.
Рис.4.1.6 Б-ной И. Диагноз: Рак хвоста ПЖ с инвазией селезеночной артерии, метастазами в лимфатические узлы. А — ТАУЗИ. Б – схема. 1 — ткань опухоли ПЖ; 2 – селезеночная аретрия в опухоли; 3 – метастаз в парааортальный лимфоузел. 4 — аорта.
А. Б.
Рис. 4.1.7. Б-ной Г. Д-з: опухоль тела и хвоста ПЖ. А — ТАУЗИ, поперечное сканирование. Б – схема. 1 — ткань опухоли ПЖ; 2 — ткань неизмененной ПЖ; 3 — селезеночная вена; 4 — верхняя брыжеечная артерия; 5 – аорта; 6 — ткань печени.
Диагностическая точность ТАУЗИ при локации опухоли тела и хвоста ПЖ находилась в зависимости от размеров опухоли (Рис.4.1.6, 4.1.7).
Для локализации опухоли в крючковидном отростке было характерно смещение верхней брыжеечной вены, а иногда и головки ПЖ, в вентральном направлении.
При тотальном поражении ПЖ опухолью, имеющей мультицентричный рост, УЗ-картина была схожа с диффузным отеком при остром панкреатите и наблюдалась у 136 пациентов.
У 38 пациентов определялся асцит в виде анэхогенных участков между печенью и брюшной стенкой.
При локализации опухоли в головке ПЖ и близком расположении к интрапанкреатической части холедоха, вследствие циркулярного сдавления опухолью или роста новообразования в просвет общего желчного протока его обструкция наблюдалась у 356 больных.
При этом на ТАУЗИ отмечается расширение проксимальных участков желчевыводящих путей и внутрипеченочных протоков, изменения в печени, характерные для холестаза, увеличение желчного пузыря.
При сдавлении или прорастании главного панкреатического протока опухолью поджелудочной железы, дуктальная обструкция обуславливала дилатацию дистальных участков протока в 327 случаях при проксимальном поражении, в 29 случаях при центральном поражении железы опухолью.
Чувствительность ТАУЗИ в выявлении желчной и панкреатической гипертензии составили соответственно 98% и 95%, специфичность – 67% и 86%. Диагностическая точность метода при диагностике расширенных печеночных протоков 98%, что несколько выше соответствующего показателя при панкреатической гипертензии.
После непосредственной диагностике наличия новообразования ПЖ особое значение придавалось оценке местного и отдаленного распространения опухоли.
Инвазия смежных органов была выявлена при ТАУЗИ в 183 случаях, причем интраоперационные и морфологические данные в последующем показали, что у 3 пациентов инвазия отсутствовала, а у 9 человек – была не диагностирована данным методом визуализации (табл. 4.3).
Таблица 4.1.3
Диагностические характеристики ТАУЗИ при выявлении распространения рака ПЖ на смежные органы
| Результаты метода | Инвазия | |
| Истинно положительный | Абс. | 179 |
| Истинно отрицательный | 145 | |
| Ложноположительный | 4 | |
| Ложноотрицательный | 9 | |
| Характеристики метода | ||
| Чувствительность | % | 95 |
| Специфичность | 97 | |
| Диагностическая точность | 96 | |
В обязательном порядке при эхолокации обрыва капсулы, покрывающей вентральную поверхность железы на границе опухоль- неизмененная ткань, что свидетельствует о распространении злокачественного процесса за пределы капсулы ПЖ, изучалось состояние магистральных сосудов панкреатодуоденальной области (вен мезентерико-портальной системы, висцеральных ветвей брюшной аорты, нижней полой вены), наличие признаков инвазии ретропанкреатического пространства.
После выявления злокачественного новообразования при ТАУЗИ в режиме серой шкалы, при подозрении на наличие опухолевой инвазии магистральных сосудов (размеры новообразования более 4 см; локализация опухоли в крючковидном отростке ПЖ; интимное прилегание новообразования к сосудистым магистралям, как эффективное средство неинвазивного исследования характеристик движения тканей в организме человека, применялись ультразвуковые допплеровские методы визуализации кровотока: спектральная допплеровская эхография (D-режим или spectralDoppler) – оценка спектра скоростей кровотока в сосуде в процессе его изменения во времени; цветовое допплеровское картирование кровотока (режим CFM – color flow mapping); энергетический допплер (PD – powerDoppler).
А. Б.
Рис.4.1.8. Б-ной К. Диагноз: Рак головки ПЖ. А – ТАУЗИ, поперечный срез. 1 — ткань опухоли в головке ПЖ; 2 — неизмененная ткань ПЖ; 3 — расширенный ГПП; 4 – инвазия опухолью брыжеечно-селезеночного конфлюэнса.
На основании данных В-режима (рис.4.1.8) и оценки допплеровской кривой производилась оценка стенки сосуда в области контакта ее с опухолью, определялись диаметр, площадь поперечного сечения сосудов, средняя и объемная скорость кровотока.
При полном тромбозе наблюдалось отсутствие доплеровских сигналов внутри просвета сосуда. В случаях частичного тромбоза доплеровский спектр имел признаки турбулентности на фоне повышения скорости кровотока. При опухолевом тромбозе воротной вены кровоток мог быть как пульсирующим, так и непрерывным.
Методика энергетической допплеровской эхографии (PD – powerDoppler) использовалась с целью регистрации факта наличия кровотока в сосудах мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвях брюшной аорты, когда ЦДК его не фиксировало. При этом повышенная чувствительность и большая частота кадров по сравнению с другими допплеровскими методами позволяли визуализировать наличие внутрисосудистых включений (тромботических или опухолевых масс), оценивать наличие изменений ламинарного потока крови, сужения в области инвазии или престенотической дилатации сосуда.
Таблица 4.1.4
Диагностические характеристики ТАУЗИ при выявлении опухолевой инвазии магистральных сосудов при раке ПЖ
| Результаты метода | Венозные сосуды | Артериальные сосуды | |
| Истинно положительный | Абс. | 149 | 29 |
| Истинно отрицательный | 176 | 265 | |
| Ложноположительный | 21 | 18 | |
| Ложноотрицательный | 15 | 4 | |
| Характеристики метода | |||
| Чувствительность | % | 91 | 88 |
| Специфичность | 89 | 94 | |
| Диагностическая точность | 90 | 93 | |
Приведенные в табл. 4.1.4 данные свидетельствуют о высокойдиагностической точности ТАУЗИ в выявлении опухолевой инвазии магистральных сосудов панкреатодуоденальной области: так специфичность ТАУЗИ при поражении венозной магистрали составила 89%, чувствительность — 88%. Эти же показатели для артериальных позиций были 94% и 88% соответственно. Прорастание опухолью стенки сосуда при злокачественном поражении ПЖ выявлено у 234 больных.
Состояние регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов при раке ПЖ является важным тактико-прогностическим признаком. УЗ-признаки метастатического поражения лимфоузлов (увеличение размеров, неровные и нечеткие контуры, неоднородность эхоструктуры) оценивались при ТАУЗИ в обязательном порядке. В ряде случаев для улучшения визуализации пространства между задней стенкой проксимального отдела желудка и передним контуром тела и хвоста ПЖ, производилось заполнение желудка 300 мл дегазированной жидкости (акустическое окно). При эхографии забрюшинного пространства были выявлены пораженные лимфоузлы размерами от 0,5см до конгломератов 6-7см.
Диагностические характеристики ТАУЗИ в выявлении метастатической лимфоаденопатии представлены в табл. 4.1.5.
В то же время выявленное у 55 пациентов увеличение верхне-абдоминальных лимфатических узлов было проявлением лимфоидно- фолликулярной гиперплазии.
Специфичность ТАУЗИ в выявлении метастатически пораженных лимфатических узлов при новообразованиях ПЖ была ниже, чем чувствительность этого метода, что составило 56% и 63% соответственно в сравнении с результатами гистологического исследования; диагностическая точность метода – 60%.
Отрицательные результаты при ТАУЗИ метастатического поражения лимфатических узлов обусловлены размерами л/у менее 5 мм, наличием микрометастазов рака, избыточным весом.
Таблица 4.1.5
Диагностические характеристики ТАУЗИ при выявлении метастатической лимфоаденопатии при раке ПЖ
| Результаты метода | Метастазы рака ПЖ в лимфатические узлы | |
| Истинно положительный | Абс. | 93 |
| Истинно отрицательный | 76 | |
| Ложноположительный | 60 | |
| Ложноотрицательный | 55 | |
| Характеристики метода | ||
| Чувствительность | % | 63 |
| Специфичность | 56 | |
| Диагностическая точность | 60 | |
При скрининговом ТАУЗИ у всех пациентов производился осмотр органов брюшной полости на предмет выявления наличия отдаленного распространения опухоли (метастазов печени). Диагностические возможности ТАУЗИ при размерах очагов печени до 0,5 см и более представлены в табл. 4.6. Эхогенность метастазов печени не зависела от эхогенности первичного очага, имея в основном, смешанную эхогенность.
Диагностические возможности ТАУЗИ при лоцировании метастазов печени находилась в прямой зависимости от их размеров: при диаметре очагов менее 5мм чувствительность метода не превышала 30%, в то время как больший диаметр метастазов печени обуславливал диагностическую точность ТАУЗИ – 99%.
Таблица 4.1.6
Диагностические характеристики ТАУЗИ при выявлении метастазов в печени при раке ПЖ
| Результаты | Менее 0,5 см | 0,5 – 1,0 см | Более 1,0 см | |
| Истинно положительный | Абс. | 8 | 43 | 22 |
| Истинно отрицательный | 445 | 445 | 456 | |
| Ложноположительный | 10 | 10 | 3 | |
| Ложноотрицательный | 19 | 19 | 1 | |
| Характеристики метода | ||||
| Чувствительность | % | 30 | 59 | 96 |
| Специфичность | 98 | 99 | 99 | |
| Диагностическая точность | 94 | 93 | 99 | |
Необходимо отметить, что в связи с относительно небольшой частотой ложноположительных результатов, специфичность ТАУЗИ в выявлении метастатического поражения печени была в пределах 98-99%.
У 47 пациентов определялся асцит в виде анэхогенных участков между печенью и брюшной стенкой, у 32 больных жидкость в значительном количестве заполняла брюшную полость.