Оперативные вмешательства выполнялись нами по оригинальным методикам (Оноприев В.И. с соавт., 1982, 1983, 1984, 1996, 1997, 2002, 2003, 2004, 2005; Мануйлов А.М. с соавт., 1985, 1996; Рогаль М.Л., 1995; Новиков С.В с соавт., 1996, 1997, 1998; Малышева Ф.А., 2005).
Распределение больных по виду лечебного пособия, оказанного пациентам со злокачественными новообразованиями ПЖ, показано в табл. 5.1. Радикальной резекции железы с опухолью подверглись 193 пациента (15,7%), паллиативное лечебное пособие было оказано 244 больным, симптоматическая терапия – в 364 случаях.
При проксимальной локализации опухоли у 51 пациента (4,2% выборки) выполнена радикальная операция в сочетании с лимфаденэктомией по принятой в клинике методике (Новиков С.В., 1998). У 40 пациентов (3,3%) ПДР была расширена за счет резекции и пластики магистральных сосудов панкреатодуоденальной области, вовлеченных в злокачественный процесс и/или увеличения объема лимфаденэктомии (D3, D4), увеличения объема резекции железы до субтотального (расширенная ПДР).
Двенадцати пациентам (1,0%) с проксимальной локализацией новообразования ПЖ радикальная операция дополнена резекцией органов, не удаляемых при традиционной ПДР (правосторонняя гемиколэктомия, внесосудистая резекция корня брыжейки тонкой кишки, гастрэктомия, левосторонняя гемиколэктомия, нефрэктомия, анатомическая или атипичная резекция печени) – комбинированная ПДР. Комбинация ПДР с резекцией магистральных сосудов и органов, не удаляемых традиционной при ПДР (расширенная комбинированная ПДР), выполнены 15 пациентам с раком головки ПЖ.
Таблица 5.1
Распределение больных по виду лечебного пособия при раке ПЖ (n=1223)
| Лечебное пособие | Абс. кол-во | % | ||
| ПДР | 12 | 118 | 1,1 | 9,6 |
| ПСПДР | 39 | 3,2 | ||
| Расширенная ПДР | 40 | 3,3 | ||
| Комбинированная ПДР | 12 | 1,0 | ||
| Расширенная комбинированная ПДР | 15 | 1,2 | ||
| Дистальная резекция ПЖ + СЭ | 19 | 39 | 1,6 | 3,2 |
| Расширенная дистальная резекция ПЖ | 9 | 0,7 | ||
| Комбинированная дистальная резекция ПЖ | 11 | 0,1 | ||
| Тотальная дуоденопанкреатэктомия | 9 | 0,7 | ||
| Открытые паллиативные вмешательства | 118 | 9,6 | ||
| Стентирование общего желчного протока | 32 | 2,6 | ||
| Высокочастотная электротермодеструкция метастатических очагов после удаления первичной опухоли | 36 | 2,9 | ||
| Дренирование внепеченочных желчных протоков под УЗ-контролем | 356 | 29,1 | ||
| Эксплоративная лапаротомия | 77 | 6,3 | ||
| Диагностическая лапароскопия | 121 | 9,9 | ||
| Симптоматическое лечение | 364 | 29,8 | ||
| Всего: | 1270 | |||
При локализации опухоли в области тела и/или хвоста ПЖ традиционное оперативное вмешательство (дистальная резекция ПЖ в сочетании со СЭ) выполнено 28 пациентам (2,3% общей выборки), еще одиннадцати (0,1%) радикальная операция была дополнена нефрэктомией или левосторонней гемиколэктомией, гастроэктомией, пластикой магистральных сосудов (дистальная комбинированная резекция ПЖ).
При тотальном злокачественном поражении ПЖ 9 пациентам выполнена комбинированная дуоденопанкреатэктомия.
Общее количество выполненных манипуляций, операций, паллиативных процедур и симптоматически пролеченных пациентов составило 1270, т.к. некоторым пациентом приходилось выполнять несколько из указанных выше вмешательств.
Таким образом, резектабельность при проксимальной локализации новообразования составила 13,3%, при дистальной – 29,2%, при тотальном поражении ПЖ – 11,8% (табл. 5.2).
Таблица 5.2
Резектабельность рака поджелудочной железы
| ЛокализацияпораженияПЖ | Количество (абс.) | Резектабельность (%) | |
| пациентов | радикальных операций | ||
| Проксимальное | 885 | 118 | 13,3 |
| Дистальное | 202 | 39 | 19,3 |
| Тотальное | 136 | 9 | 6,6 |
| Всего: | 1223 | 166 | 13,6 |
Открытому паллиативному хирургическому лечению в объеме гастроэнтеро- и/или холедохо(холецисто)энтероанастомозов и паллиативной ПДР подверглись 118 пациентов с проксимальной локализацией опухоли ПЖ. Показаниями к данному виду лечебного пособия были признаки непроходимости ДПК вследствие инвазивного роста опухоли и дистальный блок холедоха.
При локализации опухоли в головке ПЖ у 356 пациентов при поступлении выявлен дистальный блок холедоха и синдром механической желтухи. Этим пациентам в качестве первого этапа лечения выполнена билиарная декомпрессия, причем с 1998 г. наложение холедохо- или холецистостомы производилось только чрескожным чреспеченочным способом дренирования желчевыводящих путей под УЗ-контролем. В 112 случаях у пациентов с запущенным онкологическим процессом и тяжелой сопутствующей патологией данное вмешательство явилось окончательным видом оперативного пособия.
Малоинвазивные вмешательства — стентирование общего желчного протока, деструкция метастатических очагов печени под УЗ-контролем — выполнены 2,6% и 2,9% соответственно.
Существенные различия показателей резектабельности рака ПЖ обнаруживались при распределении больных по годам (табл. 5.3).
Таблица 5.3
Динамика показателей резектабельности у больных со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы различной локализации по годам
| Года | Общее количество больных | Общее количество радикальных операций | Показатель резектабельности, % |
| Ноябрь 1992г. – декабрь 1999 г. | 514 | 58* | 11,3 |
| Январь 2000г. – июнь 2005г. | 709 | 111* | 15,7 |
| Всего | 1223 | 169 | 13,8 |
За период с 1992 по 1999 г.г. в клинике находилось на обследовании и лечении 514 больных со злокачественными новообразованиями ПЖ различной локализации. Радикальное оперативное пособие было оказано 58 пациентам, при этом общая резектабельность составила 11,3%. Из 709 больных с данной патологией за 2000-2005гг. радикально оперированы 111 пациентов (резектабельность 15,7 %).
Динамика количества паллиативных вмешательств при опухолях ПЖ имела обратный вид: паллиативные операции были выполнены 32,1% пациентов за период с 1992 по 2000гг. Этот же показатель в 2000-2005гг. составил лишь 9,2%. Количество эксплоративных лапаротомий снизилось от 9,1% до 4,2% (табл. 5.4).
Таблица 5.4
Динамика показателей паллиативных открытых операций у больных с раком различной локализации в поджелудочной железе по годам
| Года | Общее количество больных | Общее количество паллиативных операций | Эксплорации | ||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Ноябрь 1992г. – декабрь 1999 г. | 514 | 165* | 32,1 | 47* | 9,1 |
| Январь 2000г. – июнь 2005г. | 709 | 65* | 9,2 | 30* | 4,2 |
| Всего | 1223 | 230 | 18,8 | 77 | 6,3 |
При проверке гипотезы равенства групп (пациенты за ноябрь 1992 г. – декабрь 1999 г. и пациенты за январь 2000 г. – июнь 2005 г.) с использованием критерия χ2 с поправкой Йетса (компьютерная программа STATISTICA 6.0) установлено, что:
1. для показателей резектабельности p=0.0288, т.е. между группами существуют достоверные различия;
2. для показателя количества паллиативных операций p=0.0000, т.е. между группами существуют достоверные различия;
3. для показателя количества эксплораций p=0.0005, т.е. между группами существуют достоверные различия.
С целью дифференциальной диагностики ХПП и злокачественного новообразования ПЖ 117 пациентам выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия или пункционная биопсия под УЗ-контролем из очагового образования ПЖ, которая в значительном числе сомнительных случаев позволила верифицировать новообразование на дооперационном этапе.
Характер распределения пациентов с опухолями ПЖ по морфологической структуре злокачественного новообразования отражен в табл. 5.6. Морфологическое исследованию подверглось 543 пациента, у которых гистологический материал был получен как до операции при чрескожной пункционной или тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗК, интраоперационно при помощи пункционной биопсии под УЗК, при сследовании удаленного блока органов.
Наиболее часто новообразования ПЖ по морфологической структуре были протоковой аденокарциномой, при этом общая доля её в верифицированном ряду составила 71,3%. Ацинарноклеточная карцинома присутствовала у 85 пациентов (15,7%). Частота недифференцированного рака ПЖ составила 5% (27 пациентов). Серозная цистаденокарцинома была обнаружена в 3,3% случаев.
Таблица 5.6
Морфологическая структура злокачественных новообразованийподжелудочной железы в исследуемой группе
| Морфологическая структура опухоли | Количество | |
| Абс. | % | |
| Протоковая аденокарцинома | 387 | 71,3 |
| Ацинарноклеточный рак | 85 | 15,7 |
| Панкреатобластома | 16 | 2,9 |
| Серозная цистаденокарцинома | 18 | 3,3 |
| Недифференцированный рак | 27 | 5,0 |
| Остеокластоподобная гигантоклеточная опухоль | 5 | 0,9 |
| Солидно-псевдопапиллярная карцинома | 5 | 0,9 |
| Всего: | 543 | 100 |
Опухолевое поражение магистральных вен панкреатодуоденальной области и висцеральных ветвей брюшной аорты выявлено у 440 пациентов со злокачественными новообразованиями ПЖ (36,0%). Распределение пациентов в зависимости от локализации сосудистой инвазии представлено в табл. 5.7.
В 35% случаев в злокачественный процесс ПЖ была вовлечена как минимум одна стенка воротной вены, причем инвазия устья воротной вены выявлена у 42 пациентов. Поражение верхней брыжеечной и селезеночной вен диагностировано в 20,7% и 25,7% соответственно.
Среди опухолевого поражения артериальных магистралей вовлечение в опухоль селезеночной артерии отмечено у 20,9% пациентов, при этом основную часть составили пациенты с локализацией новообразования в области тела и/или хвоста ПЖ. Опухолевая инвазия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии встретилась у 14,1% и 10,5% больных соответственно. Поражение би- или трифуркации чревного ствола диагностировано у 12 пациентов, аорты – в 1,6% случаев.
Таблица 5.7
Локализация инвазии сосудов злокачественными новообразованиямиподжелудочной железы
| Локализация | Количество пациентовn = 440 | Ангиоинвазия | ||
| Абс. | % | |||
| Вены | Воротная | 328 | 154 | 35 |
| Верхняя брыжеечная | 91 | 20,7 | ||
| Воротно-верхнебрыжеечный конфлюэнс | 42 | 9,5 | ||
| Селезеночная | 113 | 25,7 | ||
| Нижняя полая | 23 | 5,2 | ||
| Артерии | Левая желудочная | 112 | 13 | 3,0 |
| Чревный ствол | 62 | 14,1 | ||
| Селезеночная | 92 | 20,9 | ||
| Би- или трифуркация чревного ствола | 12 | 2,7 | ||
| Верхняя брыжеечная | 46 | 10,5 | ||
| Аорта | 7 | 1,6 | ||
| Всего: | 440 | 655 | ||
В 221 случае выявлено мультиангиальное поражение магистралей мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвей брюшной аорты, что составило 50,2% среди пациентов с ангиоинвазией и 18,1% общей выборки.
Количество и локализация метастазов печени подвергались тщательному изучению на диагностическом этапе и оказывали непосредственное влияние на выбор лечебной тактики. У 21,1% пациентов с новообразованиями (258 человек) обнаружено и гистологически верифицировано отдаленное метастазирование при первичном опухолевом очаге в ПЖ. Подавляющее большинство составили пациенты с метастазами рака в печень (94,9%), причем наиболее часто встречалось поражение обеих долей (71,7%). Изолированное поражение правой доли было отмечено у 36 пациента (13,9%), левой – в 24 случаях (9,3%) (табл. 5.8). Диагностированные на дооперационном этапе размеры метастатических очагов в печени варьировали от 7 мм до 120 мм.
Отдаленное метастазирование в легкие выявлено у 9 пациентов, причем во всех случаях распространение было множественное с поражением обоих легких.
Метастатическое поражение мозга и костей было единичным и отмечалось с одинаковой частотой (0,8%).
Таблица 5.8
Локализацией отдаленного метастазирования злокачественных новообразований поджелудочной железы
| Локализация | Общее количество | Единичные | Множественные | |||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | |||
| Печень | Правая доля | 36 | 13,9 | 94,9 | 28 | 10,8 | 8 | 3,1 |
| Левая доля | 24 | 9,3 | 20 | 7,8 | 4 | 1,5 | ||
| Обе доли | 185 | 71,7 | 32 | 12,4 | 153 | 59,3 | ||
| Легкие | 9 | 3,5 | — | — | 9 | 3,5 | ||
| Позвоночник | 2 | 0,8 | 2 | 0,8 | — | — | ||
| Мозг | 2 | 0,8 | 2 | 0,8 | — | — | ||
| Всего: | 258 | 21,1 | 84 | 32,5 | — | — | ||
Лимфаденопатия была выявлена у большинства больных с новообразованиями ПЖ (934 пациента), однако морфологически верифицированное метастазирование в лимфоузлы сопутствовало опухолям у 164 человек (85,0% общего числа радикально оперированных больных).
Таблица 5.9
Локализация выявленных метастазов в лимфатических узлах при злокачественных новообразований поджелудочной железы (по критериям классификации JPS, 4-я редакция, 1993г.)
| Группы N | Локализация опухоли | |||||
| Головка | Тело и/или хвост | |||||
| Группы л/у | Частота пораженияn=103 | Группы л/у | Частота пораженияn=61 | |||
| Абс | % | Абс | % | |||
| ПервичнаяN1 | 6, 8а, 8р, 12а2, 12b2, 12p2, 13a, 13b, 14b, 14c, 14d, 14v, 17a, 17b | 61 | 59,2 | 8a, 8p, 9, 10, 11, 18 | 39 | 63,9 |
| ВторичнаяN2 | 9, 11, 12a1, 12b1, 12p1, 12c, 14a, 15, 16a2, 16b1, 18 | 24 | 23,3 | 7, 12a2, 12b2, 12p2, 13a, 13b, 14a, 14b, 14c, 14d, 14v, 15, 16a2, 16b1, 17a, 17b | 14 | 22,2 |
| ТретичнаяN3 | 1, 2, 3, 4, 5, 7, 10, 12h, 16a1, 16b2 и другие более отдаленные | 18 | 17,5 | 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12a1, 12b1, 12p1, 12c, 12h, 16a1, 16b2 и другие более отдаленные | 8 | 12,7 |
Как видно из табл. 5.9, при проксимальном поражении ПЖ из 103 патогистологических препаратов метастатическое поражение первичной группы лимфоузлов выявлено в 59,2% случаев, этот же показатель при 61 гистологически исследованном дистальном поражении составил 63,9%. Показатели метастазирования во второй группе лимфатических узлов существенно не различались и составили при локализации опухоли в головке ПЖ 23,3%, при опухоли тела и/или хвоста ПЖ – 22,2%. Вовлечение третичной группы лимфоузлов верифицировано при проксимальной и дистальной локализации в 17,5% и 12,7% случаев соответственно.
Резюме.
В главе приведены результаты обследования больных злокачественными новообразованиями ПЖ, в соответствии с данными специальных методов исследования и хирургического лечения.