Лапароскопическая ультразвуковая диагностика (ЛУЗИ) применяется нами с 1996 года. За изучаемый период времени при новообразованиях ПЖ выполнено 74 ЛУЗИ.
Совместное применение лапароскопической ревизии и ЛУЗИ использовалось с целью определения объема поражения ПЖ и распространенности неопластического процесса, оценки вовлечения в патологический процесс органных и магистральных сосудов панкреатодуоденальной области и признаков наличия отдаленного метастазирования.
ЛУЗИ, как метод инвазивной диагностики, выполнялся пациентам для уточнения диагноза и установления стадии бластоматозного процесса при неоднозначности определения операбельности и резектабельности новообразования ПЖ неинвазивными методами обследования (ТАУЗИ, ЭУЗИ).
ЛУЗИ выполняли после проведения обзорного визуального и инструментального исследования органов брюшной полости. Исследование в обязательном порядке проводилось по принципам абластики: в первую очередь производился осмотр печени, желчного пузыря, желчных путей. Затем непосредственно органы панкреатодуоденальной области – детальное исследование ПЖ, магистральных сосудов и их взаимоотношений с опухолью, оценка лимфатических коллекторов.
Результаты точности ЛУЗИ в диагностике опухолей ПЖ (рис. 4.3.1) различной локализации в зависимости от их размеров приведены в табл. 4.3.1.
Таблица 4.3.1
Диагностические характеристики ЛУЗИ при выявлении рака ПЖ в зависимости от локализации
| Результатыметода | Локализация и размеры очагового образования ПЖ | ||||||||||||
| Головка ПЖ | Крючковидный отросток | Тело ПЖ | Хвост ПЖ | ||||||||||
| 0,5-1 см | 1-2см | >2 см | 0,5-1 см | 1-2см | >2 см | 0,5-1 см | 1-2см | >2 см | 0,5-1 см | 1-2см | >2 см | ||
| ИП | Абс. | 6 | 16 | 17 | 3 | 5 | 5 | 2 | 4 | 4 | 2 | 3 | 7 |
| ИО | 53 | 55 | 55 | 53 | 62 | 66 | 64 | 69 | 69 | 59 | 68 | 66 | |
| ЛП | 14 | 2 | 1 | 17 | 6 | 2 | 7 | 0 | 0 | 12 | 2 | 1 | |
| ЛО | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
| Характеристики метода | |||||||||||||
| Ч | % | 86 | 94 | 94 | 75 | 83 | 83 | 67 | 100 | 100 | 67 | 75 | 88 |
| С | 79 | 96 | 98 | 76 | 91 | 97 | 90 | 99 | 99 | 83 | 97 | 99 | |
| ДТ | 80 | 96 | 97 | 76 | 91 | 96 | 89 | 99 | 99 | 82 | 96 | 97 | |
Как видно из табл. 4.3.1, диагностическая точность при определении злокачественного новообразования ПЖ любой локализации высока при размерах опухоли более 1 см и составляет 91-99%. В то же время, точность метода при опухолях ПЖ до 1 см — 76-89%. Эхографическая картина локализующейся в области головки ПЖ опухоли представлена на рис. 4.3.1. Необходимо отметить, что отсутствие характерных признаков опухолевого поражения ПЖ в брюшной полости при лапароскопии по поводу новообразований ПЖ малого размера оказывало отрицательное влияние на диагностические возможности. Однако, в большинстве случаев, на проведение лапароскопической диагностики с ЛУЗИ планировались пациенты с запущенными формами новообразований ПЖ либо чрезвычайно трудные в дифференциально-диагностическом плане.
А. Б.
Рис. 4.3.1. Б-ной П. Диагноз: Опухоль головки ПЖ. А – ЛУЗИ, поперечный срез. Б – схема. 1 — ткань опухоли; 2 – расширенный главный панкреатический проток; 3 — ткань ПЖ.
А. Б.
Рис. 4.3.2. Б-ной С. Диагноз: Тотальный рак ПЖ с метастазами в печень. А – ЛУЗИ, поперечный срез. Б – схема. 1 — метастаз в печень кистозного строения; 2 — воротная вена.
Таблица 4.3.2
Диагностические характеристики ЛУЗИ при выявлении распространения рака ПЖ на смежные органы
| Результаты | Инвазия | |
| Истинно положительный | Абс. | 16 |
| Истинно отрицательный | 36 | |
| Ложноположительный | 1 | |
| Ложноотрицательный | 1 | |
| Характеристики метода | ||
| Чувствительность | % | 97 |
| Специфичность | 97 | |
| Диагностическая точность | 96 | |
Наличие ложноположительных результатов ЛУЗИ в диагностике опухолей ПЖ было связано в большинстве случаев с их выявлением на фоне измененной ткани ПЖ вследствие хронического панкреатита.
А. Б.
Рис. 4.3.3. Б-ной П. Диагноз: Опухоль головки ПЖ. А – ЛУЗИ, поперечный срез. Б – схема. 1 — ткань опухоли; 2 — главный панкреатический проток; 3 — ткань ПЖ; 4 — селезеночная вена; 5 — верхняя брыжеечная артерия.
Опухолевую инвазию смежных с ПЖ органов при ЛУЗИ выявляли с диагностической точностью 96%. Показатели чувствительности и специфичности метода были одинаковыми и составили 97% (табл. 4.3.2)
С целью оценки распространенности патологического процесса на магистральные сосуды использовались различные режимы ультрасонографии – В-режим, цветное допплеровское кодирование (ЦДК). Кроме того, проведение исследования с помощью датчиков высокой частоты позволяло исследовать сосуды на протяжении.
Как показано в табл. 4.3.2, точность ЛУЗИ в диагностике опухолевой инвазии сосудов панкреатодуоденальной области (вен и артерий мезентерико-портальной системы, аорты, нижней полой вены) составляет 91%. При этом специфичность диагностического теста в определении инвазии артериальных сосудов больше, чем венозных (89% и 91% соответственно). Однако, несколько более чувствительно ЛУЗИ в определении поражения венозных магистралей (92%).
А. Б.
Рис. 4.3.4. Б-ной П. Диагноз: Опухоль головки ПЖ. А – ЛУЗИ, сагиттальный срез. Б – схема. 1 — ткань ПЖ; 2 – аорта; 3 — чревный ствол; 4 — верхняя брыжеечная артерия.
А. Б.
Рис. 4.3.5. Б-ной С. Диагноз: Тотальный рак ПЖ с метастазами в печень. А – ЛУЗИ, сагиттальный срез. Б – схема. 1 — ткань опухоли; 2 – аорта; 3 – верхняя брыжеечная артерия; 4 — чревный ствол.
Таблица 4.3.3
Диагностические характеристики ЛУЗИ при выявлении опухолевой инвазии магистральных сосудов при раке ПЖ
| Результаты | Венозные сосуды | Артериальные сосуды | |
| Истинно положительный | Абс. | 36 | 16 |
| Истинно отрицательный | 31 | 51 | |
| Ложноположительный | 4 | 5 | |
| Ложноотрицательный | 3 | 2 | |
| Характеристики метода | |||
| Чувствительность | % | 92 | 89 |
| Специфичность | 89 | 91 | |
| Диагностическая точность | 91 | 91 | |
Лапароскопическое ультразвуковое исследование клетчаточных пространств, содержащих лимфатические коллекторы, продемонстрировало сравнимые показатели чувствительности и специфичности метода (79% и 78% соответственно) (см. табл. 4.3.4).
А. Б.
Рис. 4.3.6. Б-ной С. Диагноз: Тотальный рак ПЖ с метастазами в печень. А – ЛУЗИ, поперечный срез. Б – схема. 1 — ткань опухоли; 2 – аорта; 3 — чревный ствол; 4 — метастазы в лимфоузлах; 5 — тело позвонка.
А. Б.
Рис. 4.3.7. Б-ной С. Диагноз: Тотальный рак ПЖ с метастазами в печень. А – ЛУЗИ, поперечный срез. Б – схема. 1 — ткань опухоли; 2 – аорта; 3 — чревный ствол; 4 — общая печеночная артерия; 5 — селезеночная артерия; 6 – метастазы в лимфоузлы.
У 12 обследованных пациентов метастатическое поражение лимфатических узлов было выявлено при патогистологическом исследовании, но осталось не замеченным при ЛУЗИ.
Таблица 4.3.4
Диагностические характеристики ЛУЗИ при выявлении метастатической лимфаденопатии при раке ПЖ
| Результаты метода | Метастазы рака ПЖ в лимфатические узлы | |
| Истинно положительный | Абс. | 15 |
| Истинно отрицательный | 43 | |
| Ложноположительный | 12 | |
| Ложноотрицательный | 4 | |
| Характеристики метода | ||
| Чувствительность | % | 79 |
| Специфичность | 78 | |
| Диагностическая точность | 78 | |
Таблица 4.3.5
Диагностические характеристики ЛУЗИ при выявлении метастатического поражения печени при раке ПЖ
| Результаты | Менее0,5 см | От 0,5 смдо 1,0 см | Более1,0 см | |
| Истинно положительный | Абс. | 34 | 18 | 13 |
| Истинно отрицательный | 33 | 53 | 60 | |
| Ложноположительный | 2 | 1 | 1 | |
| Ложноотрицательный | 5 | 2 | 0 | |
| Характеристики метода | ||||
| Чувствительность | % | 87 | 90 | 100 |
| Специфичность | 94 | 98 | 98 | |
| Диагностическая точность | 91 | 96 | 99 | |
Проводимое в обязательном порядке ЛУЗИ печени выявило её метастатическое поражение у 65 пациентов, причем в 34 случаях размер очаговых образований не превышал 0,5 см (табл. 4.3.5).
Метастазы такого размера, расположенные интрапаренхиматозно, не были диагностированы на ЛУЗИ у 5 больных, что выяснилось в последующем после выполнения лапаротомии и ИОУЗИ.
Точность метода при очаговых образованиях печени более 0,5 см составила 96-99%.