С 2004г. в РЦФХГ стало возможным выполнение сонографии с применением высокочастотного эндоскопического датчика, который вводится через пищевод пациента — ЭУЗИ.
ЭУЗИ было выполнено 190 пациентам с новообразованиями ПЖ. Данное исследование не было первичным, а выполнялось с целью уточнения параметров местного распространения опухоли ПЖ и дополнительного осмотра левой доли печени по результатам первичной трансабдоминальной сонографии.
Технически ЭУЗИ ПЖ выполняли в следующей последовательности: вначале производился осмотр из нижнегоризонтального отдела ДПК (визуализация крючковидного отростка ПЖ, нижней полой вены, аорты и верхних брыжеечных сосудов); после перемещения датчика в вертикальный отдел ДПК проводилась эхоскопия БДС, головки ПЖ, дистального отдела холедоха, главного панкреатического протока, магистральные вены мезентерико-портальной системы; смещение аппарата в луковицу ДПК позволяло осмотреть перешеек и головку ПЖ с протоком, желчный пузырь и желчевыводящие протоки до бифуркации, частично – правую долю печени. Сканирование тела ПЖ, воротно-верхнебрыжеечного конфлюэнса и селезеночных сосудов выполнялось после перемещения датчика в среднюю треть тела желудка, а из его верхней трети – осмотр хвоста ПЖ, ворот селезенки, аорты и чревного ствола, левой доли печени.
Необходимо отметить, что ранее перенесенные пациентом резекционные вмешательства на желудке затрудняли выполнение полноценного ЭУЗИ панкреатодуоденальной области.
Характерными изменениями, выявляемыми при ЭУЗИ злокачественных новообразований ПЖ, была однородная или негомогенная структура очагового образования пониженной эхогенности, чаще с неровными и размытыми контурами (рис.4.2.1-4.2.4). Очаги до 1,0 см, выявленные в 30 случаях, имели более четкий контур и рисунок железы.
Рис. 4.2.1 Б-ной Х-в. Диагноз: Новообразование головки ПЖ. Эндоскопическое УЗИ. Датчик расположен в нижней горизонтальной ветви ДПК, выявлено, что устье ВБА интактоно (1 — брюшная аорта ниже устья верхней брыжеечной артерии; 2 — устье верхней брыжеечной артерии).
А. Б.
Рис.4.2.2 Б-ной Н-в Диагноз: Новообразование головки ПЖ. ЭУЗИ, датчик расположен в нижней горизонтальной ветви ДПК А. 1 — метастатическая лимфоаденопатия вдоль верхней брыжеечной артерии; 2 — очаг опухоли в крючковидном отростке головки ПЖ. Б – парааортальная метастатическая лимфаденопатия. 1 – аорта; 2 – парааортальный лимфоузел с метастазом).
Диагностические возможности ЭУЗИ представлены в табл. 4.2.1.
Таблица 4.2.1
Диагностические характеристики ЭУЗИ при выявлении рака ПЖ в зависимости от локализации опухоли
| Результатыметода | Локализация и размеры очагового образования ПЖ | ||||||||||||
| Головка ПЖ | Крючковидный отросток | Тело ПЖ | Хвост ПЖ | ||||||||||
| 0,5-1 см | 1-2см | >2 см | 0,5-1 см | 1-2см | >2 см | 0,5-1 см | 1-2см | >2 см | 0,5-1см | 1-2см | >2 см | ||
| ИП | Абс. | 12 | 21 | 12 | 8 | 11 | 6 | 6 | 8 | 15 | 4 | 10 | 10 |
| ИО | 167 | 165 | 176 | 173 | 169 | 180 | 178 | 173 | 173 | 182 | 171 | 170 | |
| ЛП | 10 | 3 | 1 | 7 | 9 | 3 | 5 | 8 | 1 | 3 | 8 | 8 | |
| ЛО | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | |
| Характеристики метода | |||||||||||||
| Ч | % | 92 | 95 | 92 | 80 | 92 | 86 | 86 | 89 | 94 | 80 | 91 | 83 |
| С | 94 | 98 | 99 | 96 | 95 | 98 | 97 | 96 | 99 | 98 | 96 | 96 | |
| ДТ | 94 | 98 | 99 | 95 | 95 | 98 | 97 | 95 | 99 | 98 | 95 | 95 | |
Столь высокие показатели диагностической точности ЭУЗИ (94-99%), особенно при выявлении опухолей ПЖ различной локализации размерами менее 1 см, обусловлены возможностью детального исследования структуры ПЖ. Максимальное приближение высокочастотного датчика к исследуемой зоне вследствие отсутствия на пути УЗ-луча помех, исходящих от выходного отдела желудка, ДПК и/или толстой кишки, позволило получить качественное изображение панкреатодуоденальной области.
Ранний этап внедрения метода ЭУЗИ отличался склонностью к гипердиагностике и сравнительно большим количеством ложноположительных результатов.
А. Б.
Рис. 4.2.3 А. Б-ной Т. Д-з: Местнораспространенная опухоль головки ПЖ с инвазией воротной вены (1 — опухоль головки ПЖ; 2 — место инвазии стенки верхней брыжеечной вены; 3 – верхняя брыжеечная вена; 4 – устье селезеночной артерии; 5 – воротная вена). Б. Б-ной М. Диагноз: Местнораспространенная опухоль крючковидного отростка головки ПЖ с муфтообразным охватыванием ВБА и инвазией её стенки (последняя не определяется в опухоли). 1- опухоль; 2 — просвет верхней брыжеечной артерии.
А. Б.
Рис. 4.2.4. Б-ной П-в. Диагноз: Местнораспространенная опухоль крючковидного отростка головки ПЖ с распространением на стенку ДПК и полным сдавлением просвета терминального отдела холедоха. А 1 – холедох; 2 — новообразование головки ПЖ; 3 — зона инвазии и стеноза терминального отдела холедоха. Б. 1 — зона инвазии опухоли стенки ДПК до подслизистого слоя; 2 — опухоль головки ПЖ.
Таблица 4.2.2
Диагностические характеристики ЭУЗИ при выявлении опухолевой инвазии смежных органов при раке ПЖ
| Результаты метода | Инвазия | |
| Истинно положительный | Абс. | 26 |
| Истинно отрицательный | 160 | |
| Ложноположительный | 3 | |
| Ложноотрицательный | 1 | |
| Характеристики метода | ||
| Чувствительность | % | 96 |
| Специфичность | 98 | |
| Диагностическая точность | 96 | |
При исследовании местного распространения опухоли ПЖ особое внимание уделялось опухолевой инвазии смежных с железой органов и магистральных сосудов. Диагностическая точность метода при выявлении инвазии желудка и ДПК составила 96% при специфичности 98% (таб. 4.2.2).
В обязательном порядке выполнялась эндоэхоскопия магистральных сосудов панкреатодуоденальной области, как одного из основных критериев резектабельности опухоли ПЖ. Эндосонографическими признаками опухолевой ангиоинвазии были выявление неровности просвета сосуда и исчезновение границы между его стенкой и опухолью.
На основании этих признаков инвазия венозных и артериальных сосудов выявлена на ЭУЗИ у 59 пациентов с диагностической точностью 96% (см. табл.4.2.3).
Таблица 4.2.3
Диагностические характеристики ЭУЗИ при выявлении опухолевой инвазии магистральных сосудов при раке ПЖ
| Результаты метода | Венозные сосуды | Артериальные сосуды | |
| Истинно положительный | Абс. | 41 | 18 |
| Истинно отрицательный | 141 | 164 | |
| Ложноположительный | 6 | 7 | |
| Ложноотрицательный | 2 | 1 | |
| Характеристики метода | |||
| Чувствительность | % | 95 | 95 |
| Специфичность | 96 | 96 | |
| Диагностическая точность | 96 | 96 | |
Эхоскопия левой доли печени показала следующие результаты диагностической точности ЭУЗИ (табл.4.2.4): чувствительность метода составила 89-95%, диагностическая точность 96-99% в зависимости от размеров очагового образования.
Несомненно, что дооперационная диагностика метастатического поражения лимфатических узлов при раке ПЖ во многом определяет выбор хирургического вмешательства и последующий прогноз болезни.
При определении злокачественной лимфоаденопатии на ЭУЗИ учитывалось сочетание следующих эхографических признаков [Панцырев Ю.М. и соавт., 1999]: увеличение узлов более 8-10 мм, их округлая или овальная форма, четко очерченные контуры, гомогенная, пониженной эхогенности или изоэхогенная эхоструктура, сходная с эхоструктурой опухоли.
Таблица 4.2.4
Диагностические характеристики ЭУЗИ при выявлении метастазов левой доли печени при раке ПЖ
| Результаты метода | Менее0,5 см | От 0,5 смдо 1,0 см | Более1,0 см | |
| Истинно положительный | Абс. | 17 | 24 | 19 |
| Истинно отрицательный | 166 | 162 | 169 | |
| Ложноположительный | 5 | 2 | 1 | |
| Ложноотрицательный | 2 | 2 | 1 | |
| Характеристики метода | ||||
| Чувствительность | % | 89 | 92 | 95 |
| Специфичность | 97 | 99 | 99 | |
| Диагностическая точность | 96 | 98 | 99 | |
Точность ЭУЗИ в диагностике метастатической лимфоаденопатии (рис. 4.2.5-4.2.6) приведена в табл. 4.2.5.
Таблица 4.2.5
Диагностические характеристики ЭУЗИ при выявлении метастатической лимфаденопатии при раке ПЖ
| Результаты метода | Метастазы рака ПЖ в лимфатические узлы | |
| Истинно положительный | Абс. | 57 |
| Истинно отрицательный | 62 | |
| Ложноположительный | 33 | |
| Ложноотрицательный | 38 | |
| Характеристики метода | ||
| Чувствительность | % | 60 |
| Специфичность | 65 | |
| Диагностическая точность | 63 | |
А. Б.
Рис. 4.2.5 Б-ной Д-а. Д-з: опухоль ПЖ метастазы в лимфатические узлы, полная окклюзия конфлюэнса, выраженный коллатеральный венозный кровоток. А — ЭУЗИ. Б – Схема. 1 — варикозно расширенные венозые коллатерали. 2 – метастаз в лимфоузел верхней брыжеечной артерии.
А. Б.
Рис. 4.2.6 Б-ной Р-в. Д-з: рак крючковидного тростка головки ПЖ с метастазами в лимфоузлы. А — ЭУЗИ. Б – схема.1. Основной очаг опухоли. 2. Метастазы в лимфоузлах.