Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) с диагностической целью выполнялась нами с 1992 г., за изучаемый период времени исследование выполнено 112 пациентам с новообразованиями ПЖ.
Следует отметить, что 78% от общего числа РПХГ были выполнены до 1999 г. В последующем с ростом информативности неинвазивных методов исследований, необходимость контрастирования главного панкреатического протока при новообразованиях ПЖ значительно снизилась.
Основными целями исследования были:
1. дифференциальная диагностика причины механической желтухи;
2. выявление уровня поражения главного панкреатического протока;
3. изучение рентгенанатомии протоковой системы ПЖ перед оперативным лечением.
Диагностическая РПХГ выполнялась методом контрастирования желчных протоков и главного панкреатического протока, осуществляемого через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Кроме того, при проведении ЭРПХГ в ряде случаев была возможность взять материал для морфологического исследования из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб для цитологического исследования.
В то время как диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно выполняется быстро, проведение РПХГ занимало довольно много времени. Значительная продолжительность и сложность этой процедуры обусловливают необходимость введения более высоких кумулятивных доз седативных препаратов и аналгетиков, которые могут вызывать различные нарушения у пациентов пожилого возраста, ежедневно принимающих наркотические аналгетики для снижения интенсивности болевого синдрома. При этом необходимо осуществлять тщательный контроль состояния пациента.
В особых случаях, при выполнении РПХГ пациентам пожилого возраста и пациентам, тяжелое состояние которых обусловлено наличием серьезных сердечно-легочных заболеваний, хроническим употреблением наркотиков, ожирением, вызванным обменными нарушениями, а также пациентам, которым невозможно провести исследование под местной анестезией, проводилась консультация анестезиолога.
В некоторых случаях диагностическая РПХГ сочеталась с такими лечебными манипуляциями, как эндоскопическая папиллотомия и установка пластикового или металлического стента (у 32 пациентов).
Диагностические возможности в выявлении наличия новообразования ПЖ представлено в табл. 4.5.1.
Таблица 4.5.1
Диагностические характеристики РПХГ при выявлении рака ПЖ
| Результаты метода | Новообразование ПЖ | |
| Истинно положительный | Абс. | 88 |
| Истинно отрицательный | 16 | |
| Ложноположительный | 2 | |
| Ложноотрицательный | 6 | |
| Характеристики метода | ||
| Чувствительность | % | 94 |
| Специфичность | 88 | |
| Диагностическая точность | 93 | |
Диагностическая точность РПХГ в выявлении наличия опухоли ПЖ составила 93%. Наличие в 6 случаях ложноотрицательных результатов связано с дистальной локализацией новообразования ПЖ и отсутствием поражения главного панкреатического протока.
После выполнения исследования всем пациентам проводилась профилактика острого панкреатита. Однако, не смотря на проведение профилактических мероприятий, были отмечены следующие осложнения:
1. панкреатит (6 пациентов);
2. восходящий холангит (2 пациента);
3. кровотечение (1 пациент);
4. травматическое повреждение стенок ДПК и холедоха (1 пациент);
5. острый холецистит (3 пациента).
При определении необходимости проведения РПХГ и оценке противопоказаний, к каждому пациенту применялся индивидуальный подход, так как риск проведения этого небезопасного исследования не должен превышать диагностической ценности.
Рис. 4.5.1. Больной Ф-ко Л.И., ИБ № 350. Susp.c-r. pancreas. Неизмененный ГПП. 1. Неизмененный ГПП. 2. Фибродуоденоскоп. 3. Катетер для канюляции ГПП.
Рис. 4.5.2. Больной Ш-ко В.Н. ИБ № 709. Susp.c-r. pancreas. Хронический панкреатит. 1. Неравномерно расширенный, несколько извитой ГПП, без признаков обструкции. 2. Фибродуоденоскоп. 3. Катетер для канюляции ГПП.
Рис. 4.5.3. Б-й К-ко Н.А., ИБ № 2073. Опухоль хвоста ПЖ. Обрыв ГПП на границе тело-хвост. 1. Обрыв контраста в ГПП на границе тело-хвост. 2. Фибродуоденоскоп. 3. Катетер для канюляции ГПП.
Рис. 4.5.8. Б-й С-ев В.В., ИБ № 291. Опухоль головки ПЖ. Полная обтурация холедоха опухолью. Обтурация опухолью внепеченочных желчных путей от уровня, сразу дистальнее впадения пузырного протока и до терминального отдела холедоха, на протяжении 40 мм. Блокированный ГПП не контрастируется. 1. Расширенный общий печеночный проток. 2. Фибродуоденоскоп. 3. Катетер для канюляции ГПП. 4. Зона обструкции на протяжении всего общего желчного протока.
Рис. 4.5.9. Б-й Ч-ий Ю.Я., ИБ №1483. Опухоль головки ПЖ. Обтурация опухолью внепеченочных желчных путей от уровня впадения пузырного протока и до терминального отдела холедоха, на протяжении 50 мм. 1. Расширенный общий печеночный проток. 2. Дуоденоскоп. 3. Катетер для канюляции ГПП. 4. Зона обструкции общего желчного протока.