Большая часть выступлений специалистов по хроническому панкреатиту являлись обзором мировых публикаций и Национальных клинических рекомендаций по хроническому панкреатиту большинства стран мира. Помимо обзоров литературы, был представлен большой практический опыт фармакотерапии и хирургического (в том числе лапароскопического) лечения хронического панкреатита ведущими научными и лечебными учреждениями страны.
***
Современные представления о хроническом панкреатите
(по результатам анализа национальных рекомендаций)
- Определение: Общепринятого клинического определения НЕ СУЩЕСТВУЕТ.
- Этиология: Чрезмерно обширна и размыта, очень высоко представительство «идиопатического» хронического панкреатита (Китай до 30%).
- Типична клиническая картина: Не идентифицирована.
- Диагностический алгоритм: Единого не существует. Предлагаются варианты.
- Классификация: Единой не существует. Использование существующих затруднено как в клинической практике, так и в качестве стандарта для сравнительных исследований.
- Генетические исследования: Труднодоступны.
- Коррекция экзокринной недостаточности: Отсутствуют стандартные критерии для проведения полиферментной терапии.
- Борьба с болью: Не определены объективные инструменты для оценки интенсивности боли. Алгоритм купирования боли – совершенствуется. Применение ферментов для лечения боли – остается спорным.
- Скрининг рака поджелудочной железы: Неясны алгоритм и частота мониторинга.
- Мониторинг, диспансерное наблюдение: Не определена периодичность контроля. Перечень контрольных параметров аморфен.
Этиология хронического панкреатита
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ – РЕЗУЛЬТАТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ НЕСКОЛЬКИХ ФАКТОРОВ РИСКА!
- Употребление алкоголя и табака;
- Обструктивные процессы и состояния;
- Нарушения иммунореактивности (аутоиммунный хронический панкреатит);
- Наследственность;
- Лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, статины, цитостатики, стероиды, ламивулин, гидрохлортиазид, контрацептивы, интерфероны).
Хронический панкреатит
- Хронический панкреатит — первично хроническое заболевание. Средний возраст начала заболевания — рубеж 40 лет. Только очень небольшая часть пациентов в группе хронического панкреатита прогрессирует от эпизодов острого панкреатита (только у малой доли пациентов хронический панкреатит начался из-за острого панкреатита или с острого панкреатита).
- В настоящее время НЕТ исчерпывающих, научно обоснованных рекомендаций для диагностики и лечения хронического панкреатита.
- У хронического панкреатита отсутствует какая-либо характерная клиническая картина.
- У хронического панкреатита отсутствуют какие-либо характерные боли.
- У каждого пациента с хроническим панкреатитом клиническая картина индивидуальная, со своими индивидуальными проявлениями и болями или без таковых.
- Пациенты не должны быть классифицированы, как имеющие хронический панкреатит, до тех пор, пока не станут окончательными диагностические признаки.
- Лечение хронического панкреатита у каждого пациента должно быть индивидуальным.
- Относительный риск развития рака поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом: х16 и х25 у курящих.
- Риск развития хронического панкреатита у курильщиков по сравнению со здоровыми возрастает в 3 (три) раза! Отказ от курения снижает риск на 50%.
- Пациентов с доказанным хроническим панкреатитом категорически нельзя ограничивать в качестве и количестве питательных веществ.
- Пациентам с доказанным хроническим панкреатитом противопоказаны только продукты, стимулирующие желудочную секрецию.
- Пациентам с доказанным хроническим панкреатитом жиры не ограничивают при приеме. Исключить следует только молочные жиры, кокосовое и пальмовое масло. Остальные жиры ограничивают только при тяжелой, фактически терминальной форме хронического панкреатита с некупируемой (не поддающейся коррекции ферментами) стеатореей.
- У пациентов хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью имеется нарушение нутритивного статуса.
- Пациентам хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью показано более разнообразное и богатое питательными веществами, микроэлементами, витаминами питание, чем здоровому человеку, а ограничение жиров требуется только в тяжелой форме неконтролируемой стеатореи.
- Гастроэнтерологи пациентов с настоящим нарушением нутритивного статуса (при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью) переводят на ограничивающие диеты, доводя их до полного истощения! Вместо адекватной коррекции заместительной ферментной терапии и улучшения качества питания, доводят пациентов до алиментарного маразма и маразма-квашиоркора!
Чувствительность и специфичность методов визуализации для диагностики хронического панкреатита:
| Тип исследования | Чувствительность | Специфичность | Уровень доказательности |
| КТ | Не определено | Не определено | 2b |
| ЭРХПГ | 70-80% | 80-100% | 2a |
| МРХПГ | 88% | 98% | 2b |
| УЗИ | 60-81% | 70-97% | 2a |
| ЭндоУЗИ | 80-100% | 80-100% | 2a |
Причины боли при хроническом панкреатите
· Воспалительное повреждение поджелудочной железы (ткани, капсулы, нервных структур).
· Повышенное давление в протоковой системе поджелудочной железы (расширение протоков, камни в протоках).
· Внутрипанкреатические осложнения (псевдокисты, стеноз протоков, периневральное воспаление).
· Внепанкреатические осложнения (стеноз дистального отдела холедоха, стеноз 12-перстной кишки).
· Прогрессирующий фиброз поджелудочной железы со сдавлением нервных образований и структур в ткани поджелудочной железы.
· Прогрессирующий фиброз окружающей поджелудочную железу клетчатки с вовлечение предлежащих органов и структур, нервных образований, сосудов.
· Ишемия поджелудочной железы как следствие вовлечения в воспалительный процесс сосудов.
Алгоритм борьбы с болью при хроническом панкреатите:
1. Устранить (минимизировать) этиологический фактор.
2. Исключить осложнения.
3. Отдифференцировать другие заболевания (синдромосходные состояния).
Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью:
«Всесторонний мета-анализ существующих функциональных тестов оценки поджелудочной железы свидетельствует о том, что ни один из них не позволяет с достаточной достоверностью диагностировать легкую и умеренную экзокринную недостаточность поджелудочной железы»
«У 10% пациентов с хроническим панкреатитом и внешнесекреторной недостаточностью болей нет. Диагноз у них установлен либо от факта наличия сахарного диабета, либо от стеатореи»
Levy P., et al, 2014
Лабораторно-инструментальная диагностика эндокринной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите:
· Уровень глюкозы в плазме крови натощак больше или равно 7,0 ммоль/л (FPG)
· Уровень гликолизированного гемоглобина болше или равно 6,5% (HbA1)
· Глюкозотелерантный тест с нагрузкой глюкозой (75 г) больше или равно 11,1 ммоль/л (FPG)
Сахарный диабет (СД 3) при хроническом панкреатите:
· Лечение СД 3 (панкреатогенного) не отличается от терапии СД 1 и СД2.
· СД 3 возникает при хроническом панкреатите и после панкреатэктомии.
· СД 3 ассоциирован с 10-20 кратным повышением риска рака поджелудочной железы.
· Назначение инсулина еще больше повышает риск рака поджелудочной железы из-за избыточной экспрессии инсулиновых рецепторов в поджелудочной железе.
· Назначение метформина – терапия первой линии на 50-70% уменьшает риск рака поджелудочной железы благодаря антидиабетическому и антинеопластическому эффекту.
· К терапии должен быть обязательно добавлен метформин.
Аутоимунный панкреатит
Эпидемиология:
- Точная распространенность аутоимунного панкреатита не известна.
- Заболевают примерно 7 случаев на 1 млн. населения.
- Среди всех форм хронического панкреатита составляет в пределах 4,8-5,8%.
- Соотношение мужчин и женщин – в пределах 2:1 – 5:1.
- Средний возраст манифестации (начала) клинической картины аутоимунного панкреатита на 10-20 лет выше, чем таковой при прочих этиологических вариантах хронического панкреатита.
Лабораторная диагностика:
- Повышение гаммаглобулинов в сыворотке крови (увеличение IgG и IgG4).
- Наличие аутоантител в сыворотке (AHA, pANCA, AKA I, II, и IV типов, РФ, АЛФ, АГМА, АМА).
- Повышение уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови.
- Повышение билирубина в крови и синдром холестаза (специфические изменения биохимии крови в 60% случаев).
- Повышение СА 19-9.
- Снижение активности фракций комплемента.
Лечение:
Гормоны (ГКС) после подтверждения биопсией и исключение иных форм хронического панкреатита.
Продолжение следует…